医院执业药师与药学服务的实践

2013-01-25李孟芬

中国民族民间医药 2013年4期

李孟芬

云南省弥勒县人民医院，云南弥勒 652300

药学服务是指药师应用药学专业知识向医务人员、患者及其家属提供的直接的、负责的、与药物使用有关的服务，它能提高药物治疗的安全性、有效性与经济性［1］。随着社会的发展，用药品种的不断增多，医院不同程度地存在不合理用药现象，执业药师是医院药学服务的中坚力量，通过积极开展合理用药宣传，深入临床与医师一起努力促进合理用药，最大限度地避免了药物滥用或误用。现就医院执业药师与药学服务的实践作以下几点工作体会。

1 建立用药咨询窗口及院内合理用药网站

1.1 在门诊药房建立用药咨询窗口执业药师具有丰富的药理学知识和工作经验，能很好的运用掌握的药学信息，以患者容易明白的语言和方式，向患者讲解用药知识，用药后的后果，注意事项，了解患者的用药史，防止过敏和不良的药物相互作用;并向患者推荐疗效好、毒副作用小、费用低的药物。通过药师与患者交流，有利于提高患者用药的依从性，提高患者对药物的理解和信任程度。通过介绍，使患者了解药物治疗方案和可能出现的结果，并让患者对自身疾病相关知识有一定的了解。如抗结核病药应早期服用，这样药物易渗透，敏感性高，用药效果才好。另外抗结核药物3～4种联合应用，可增强疗效、减轻毒性和耐药性产生。而且要规律用药，以保持有效的血药浓度，为了能在短期内达到最高有效血药浓度，宜每天总量或多日总量一次服用。疗程要足够 (6～8个月)，才能防止复发和耐药等［2］。降血压药卡托普利，宜在餐前1h服药，食物可使本品吸收减小30%～40%，服用本品后会现咳嗽、胸痛、心悸、心动过速等不良反应［3］。告诉患者抗高血压药、激素类药等不能骤停，长期用药在何时减量，维持量是多少的原因等。

1.2 利用医院内部的网络条件，建立医院内部合理用药指南系统及用药咨询网站，方便医生参考和再学习，用药前通过查询，选择药效最佳和最经济合理的药物。回答医师、护师的用药咨询，如临床急救中应用5%GS250ml注射液+酚妥拉明20mg+多巴胺20mg+呋噻米20mg，静滴中会出现黑色沉淀，药师利用药学信息资源，向医护人员解释:盐酸多巴胺是一种酸性物质，其分子中含有两个游离酚羟基，易被氧化为醌类，形成黑色聚合物，在碱性条件下更明显。呋噻米注射液呈碱性，故使多巴胺氧化而形成黑色聚合物，为保证用药安全，建议临床用多巴胺时不与呋噻米配伍。

2 药品不良反应 (ADR)的监测及报告

2.1 依照国家食品药品监督管理局的相关法规，我院成立不良反应报告小组，制定了《药品不良反应监测报告管理办法》，对本院新引进的及上市5年内的药品进行重点监测，在发现的ADR病例中，对严重罕见的及时报省ADR监测中心。近阶段我院发现的“特布他林雾化吸入致呼吸困难1例”、“香丹注射液致过敏性休克1例”等多例不良反应，已及时报省ADR监测中心。

2.2 介绍药物可能出现的不良反应及相应的处理办法。如心患衰者服用血管紧张素转化抑制药 (ACE抑制药)依那普利等后，因不良反应如严重干咳或血管水肿不能耐受时应停药，并建议医生可用血管紧张素受体阻断药 (ARBS)氯沙坦等替代［4］。

3 编写学术刊物，为临床服务

医师忙于临床工作，对医院的有些药品不是很了解，为了解决这一问题，执业药师发挥自己的专业特长，把本院的药品信息如药品名称、规格、价格等内容编成目录向临床介绍。短期发布一些药物信息，主要是介绍最新的药品相关信息，如新药介绍，老药新用，新的药物疗法，新出现的不良反应等。中期出版 (3个月，固定)药讯，主要是多方面介绍有关药品的相关知识，如药品配伍、用药指导、药师交流、处方点评等。每年出版一次处方集，功能是反应本院诊断和治疗经验，丰富医学和药学专家对药品的临床判断，对医院临床用药起到普遍指导性和一定约束性作用的药学资料。

4 扩展业务领域，为医院服务

4.1 执业药师配合国家和当地卫生药监部门的政策，做好抗菌药物的分级管理，开展药理学研究、静脉药物配置中心的建设、新药的疗效与不良反应评价等课题研究，更好地为医院服务。

4.2 执业药师充分发挥药学人员自身的药理学、药物化学、药物分析等专业特长，做好抗菌药物的分级管理，根据抗感染药物的化学结构、适用菌群、不良反应等药物内在特点，组织学术活动或主动深入到临床，向临床医师介绍抗菌药物使用知识。针对抗菌药物使用的不合理案例，按照卫生部制定的抗菌药物分级指导原则，对临床医师抗菌药物治疗进行干预，协助其选择正确的抗菌药物，制定合理的用药方案。

5 深入临床，参与药物治疗活动

执业药师根据自己掌握的药学知识和药学信息，在用药品种及用法上提出建议，供临床医师药物治疗方案制定的参考。

5.1 药物的选用如2型糖尿病合并高血压的治疗，因许多高血压药易引起血糖升高，选药时需慎重，硝苯地平控释片与依那普利缓释片合用，二者合用疗效确切，可改善糖代谢，减少尿蛋白，不影响脂代谢，且硝苯地平控释片较依那普利缓释片具有高TP比值，可明显降低收缩压、夜间血压、血压负荷值，纠正异常的昼夜血压节律并可降低血尿酸浓度，无不良反应［5］，是临床上治疗此病最为理想的药物。经推荐临床上取得比较满意的疗效，得到大家一致好评。

5.2 纠正不合理给药方案例1:女姓患者，39岁，急性细菌性中耳炎，处方:0.9%氯化钠500ml，阿莫西林克拉维酸钾3.6g，静滴qd。分析:阿莫西林克拉维酸钾半衰期短，每天需3～4次给药，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。宜用0.9%氯化钠100ml，阿莫西林克拉维酸钾1.2g，静滴，tid，这样才能达到血药浓度。经药师指出，不仅提高疗效，也减少细菌耐药性。例2:男性患儿，2岁，面部擦伤，处方:妥布霉素滴眼液1支，用法:滴耳。分析:妥布霉素属氨基糖苷类抗生素，因其耳毒性不可局部滴耳［6］，患儿面部擦伤波及外耳皮肤，主要致病菌为葡萄球菌，若有必要局部预防感染，可选用红霉素软膏涂擦患处，经药师指出，医师采纳。

5.3 治疗药物监测 (TDM) 我院属基层医院，药学专业人员偏少，技术力量不足，检验设备滞后，目前不能开展血药浓度检测，对治疗窗口小的药物，如地高辛、氨茶碱、卡马西平等，只能密切观察治疗期间药物相互作用，防止药物中毒，一旦发现有中毒症状，应立即与医师联系，调整药物剂量与治疗方案。