老年人焦虑障碍误诊为帕金森病临床分析

杨 光，戴东方，李淑华

焦虑是一种内心紧张不安，预感将要发生某种不利情况而又难以应付的不愉快的情绪体验。正常的焦虑情绪是人类一种保护性行为，但长久、过度的没有明确客观对象和具体观念内容的焦虑和担心则会导致焦虑障碍。美国精神疾病诊断和统计手册第四版 (DSM－Ⅳ)的焦虑障碍包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍等。在综合医院神经科就诊的患者中，焦虑障碍多被躯体不适症状所掩盖，因此容易误诊、误治。本研究回顾性分析我院就诊的曾被误诊为帕金森病的焦虑障碍患者的误诊经过、治疗及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年7月—2012年5月在中国航天科工集团七三一医院老年病科门诊及病房就诊的焦虑障碍患者11例，其中男4例，女7例;年龄68～80岁;病程6～15个月;文化程度:初中2例，高中3例，大学6例;离退休前行政干部7例，技术人员4例。均符合DSM－Ⅳ的焦虑障碍的诊断标准;汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)总评分为19～32分;汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)总评分为9～18分。

1.2 方法 回顾性分析患者的误诊经过、治疗及预后。

2 结果

2.1 误诊经过 11例患者以肢体及头部、口周震颤并伴有肢体乏力、肌肉紧张酸痛、僵硬感为其主诉。其中头部及双上肢震颤7例，四肢及头面部震颤4例，口周震颤3例，震颤以静止性震颤为主;伴有肢体无力9例，僵硬感6例，肌肉紧张酸痛感5例。神经系统查体:可见以上肢体部位震颤，声低7例，面部表情减少5例，肢体肌张力轻度增高2例，动作缓慢1例。11例均伴有严重失眠。初次就诊均考虑为帕金森病，给予口服多巴丝肼和 (或)普拉克索治疗2～6个月，效果不明显而进一步就诊。再经详细询问病史，发现患者主诉多而繁杂，其他躯体不适包括:食欲下降、腹胀、腹部灼热感、消化不良者9例，头晕、头痛、耳鸣、肢体麻木、手脚发热者8例;仔细询问尚有内心无名恐惧、坐立不安感者9例，心境低落、无愉快感、失落感，叙述病情时哭泣者4例;结合神经系统查体，患者无帕金森病的核心症状——运动减少 (5例面部表情减少及1例动作缓慢考虑与抑郁情绪有关)，起始动作无减慢，伴随动作正常，翻正试验正常，无肢体僵直，步态正常，不符合典型帕金森病特征。甲状腺功能检查正常。采用HAMD检查提示有情绪障碍，参照DSM－Ⅳ诊断为焦虑障碍。其中广泛性焦虑8例 (其中合并抑郁情绪3例)，创伤后应激障碍3例 (其中合并抑郁情绪3例)。

2.2 治疗及预后 患者均停用多巴丝肼和 (或)普拉克索;进行抗焦虑治疗，药物选用选择性5－羟色胺再摄取抑制剂，如帕罗西汀或艾司西酞普兰，配合苯二氮类镇静剂，症状在1～3周内缓解。治疗过程中强调患者要遵医嘱服药，尤其强调不能随意减量或停药，以避免复发。该组患者一直应用维持量治疗，随诊半年至2年未复发。

3 典型病例

病例1:女性，75岁;主因“头晕、耳鸣1周”，以椎基底动脉供血不足收入我科住院治疗;既往史:因四肢震颤、无力并僵硬感诊断为帕金森病1个月，入院时已逐步将多巴丝肼加至125 mg/次，3次/d，上述症状无明显改善，准备入院后继续增加用药量期望缓解肢体无力、僵硬、震颤等症状;神经系统查体显示整体动作稍慢，肢体震颤，肌张力无明显增高，起始动作无减慢，伴随动作无明显减少，四肢肌力Ⅴ级，当时考虑服用了抗帕金森病药物症状有所缓解 (实际未缓解);入院后给予扩张脑血管改善脑供血治疗，并继续给予抗帕金森病治疗。入院3 d后患者诉失眠，仔细追问病史患者自2年前配偶去世后一直失眠，并且先后出现食欲下降、消化不良、胸闷、乏力等;3个月前开始出现四肢及口周震颤，无明显从一侧肢体发病的特征，自感身体乏力、僵硬，门诊遂诊断为帕金森病并开始抗帕金森病治疗，1周前开始头晕、耳鸣而住院治疗，患者时有无名恐惧，HAMA评分29分，HAMD评分13分。住院期间观察该患者肢体震颤粗大，并且叙述病情紧张时震颤加剧，肢体僵硬和震颤程度与服药时间无关，结合服用多巴丝肼后症状无任何缓解，考虑患者的肢体震颤和僵硬感是否为焦虑情绪的躯体化，遂停用多巴丝肼，观察1周，停药期间患者四肢及口周震颤、肢体无力、僵硬没有任何加重，起始动作无减慢，肌张力无明显增高，以上均不支持帕金森病诊断，故排除帕金森病诊断;修正诊断为广泛性焦虑障碍;给予帕罗西汀及阿普唑仑抗焦虑治疗，1个月后患者头晕耳鸣、失眠、肢体震颤明显缓解;随访2年，症状未再复发。

病例2:男性，70岁;2008年患肺癌行肺癌切除术治疗，术后3个月患急性心肌梗死，经抢救痊愈。2009年开始家人发现其逐渐出现懒言少动，行动迟缓，门诊认知检查记忆力、计算力均正常，神经系统查体无任何阳性体征，颅脑影像学检查正常，排除老年性痴呆，考虑为脑供血不足，给予氟桂利嗪及尼麦角林改善脑供血、供氧治疗，患者诉两次住重症监护室经历导致失眠;2009年底出现肢体震颤，主要表现在口周及双手，为排除是氟桂利嗪导致的锥体外系不良反应而停药，肢体震颤无明显缓解，并有加重趋势。去外院就诊考虑为帕金森病，先给予普拉克索治疗，逐渐加量至每日最大剂量为0.25 mg/次，3次/d，效果不明显后联用多巴丝肼，每日最大剂量加至早、午各250 mg，晚125 mg，症状无明显缓解并逐渐加重，遂自行停用抗帕金森病药。再次到我科复诊时，发现患者反复咽唾液 (虽然口内并无唾液)，具有强迫倾向，结合既往病史及不良生活事件，高度怀疑情绪障碍，HAMA评分26分，HAMD评分11分;诊断为广泛性焦虑障碍;给予抗焦虑治疗3周后，失眠及震颤明显缓解，随诊1年半，上述症状无复发。

4 讨论

4.1 焦虑障碍误诊为帕金森病的原因 本组11例患者均为老年人，均以躯体症状不适为主诉，表现为口周或肢体震颤，动作缓慢，并伴有肌肉僵硬酸痛感，与帕金森病的症状极为相似。帕金森病为神经系统变性疾病，其核心症状是运动减少，伴有肌肉僵直、静止性震颤及姿势不稳中的一项［1］。静止性震颤是支持帕金森病诊断的因素，但不是有震颤就是帕金森病，还需排除其他继发性和非典型帕金森病。仔细观察该组患者，尽管均有肢体及口周震颤，面部表情减少 (更确切地表述应该是表情抑郁)，懒言少动，患者叙述病情时声音低下，但神经系统查体并无明显的运动迟缓及肌张力增高等锥体外系体征;对抗帕金森病药物疗效也不明显。缺乏明确中枢神经系统器质性损害证据，诊断帕金森病没有依据。仔细询问获悉患者病前有不良事件的刺激，病程中有睡眠障碍、情绪低落、强迫、恐惧等表现，符合焦虑障碍的诊断。本组患者的误诊提示，当今医学快速发展，诊断很大程度上依赖实验室检查，但详细且确切的病史和仔细的神经系统体检仍然不可替代。

另国内外研究报道帕金森病患者多合并睡眠及情绪障碍［2－6］，并以焦虑情绪为主要情绪障碍［2］，帕金森病常出现情绪障碍的情况更加提示在临床工作中要注意这两种疾病的诊断和鉴别诊断。近期研究提示焦虑障碍有可能是帕金森病的早期表现［2］，因此长期随访观察极为重要。抗帕金森药物治疗无效也提示帕金森病的诊断存疑。

4.2 提高对焦虑障碍的躯体化症状的认识 焦虑障碍的临床表现包括躯体症状、情感症状、行为表现和认知症状4个方面。而83%的焦虑障碍患者就诊时只对医生主诉有躯体症状［7］。本组患者亦表现为这一特点:焦虑障碍的躯体症状涉及全身多个系统，不仅涉及神经系统 (头晕、头痛、耳鸣，自诉肌肉紧张酸痛、僵硬感、肢体麻木)，还涉及消化 (无食欲、腹胀、腹部灼热感、消化不良)、呼吸、循环等系统。躯体症状的繁杂掩盖了焦虑障碍的情绪方面表现，从而导致反复就医和误诊误治。提示，涉及多个系统的症状，经治疗无明显疗效且迁延不愈，检查排除器质性病变应高度怀疑焦虑障碍。另外，女性患者可能比男性有更多的躯体症状主诉［8］;本组患者中，男女患病比例为4∶7，支持这个观点。

4.3 当前的疾病诊断中应考虑社会心理因素 20世纪80年代世界卫生组织 (WHO)关于健康的概念是:健康就是在身体上、精神上、社会适应上完全处于良好的状态。新的生物－心理－社会医学模式使人们认识到传统的生物医学模式已经不能够阐明人类健康和疾病的全部本质，要充分考虑社会心理因素，从疾病治疗为主向提供全面、持续的健康服务转变［9］。人到老年，既是躯体多病时期，亦是不幸的生活事件易发时期。本组患者经详细的病史询问，5例近期丧偶，3例患有恶性肿瘤并有手术经历，2例生活环境改变。而躯体化障碍患者不会去精神科或心理科就诊，多在综合医院就诊，因此神经科医师临诊时应详细询问病史，包括患者最近生活情况，而不是仅局限于患者躯体不适的主诉。

综上所述，综合医院就诊的老年人焦虑障碍多以躯体症状为主要表现，常以躯体不适为主诉，提示医师临床工作中不仅要关注躯体症状，更要透过躯体症状看本质，考虑患者的社会心理因素。由于本文是回顾性研究，缺乏对照组，对如何与帕金森病伴发焦虑的临床特征进行鉴别还有待进一步探讨。

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