“热病救阴”释义及临床应用

2013-01-25王善海牛坤香王伯晶于潇涛

中国中医急症 2013年4期

王善海牛坤香王伯晶于潇涛

（1.山东省安丘市人民医院，山东安丘 262100；2.山东省枣庄市市中区人民医院，山东枣庄 277100）

“热病救阴”之语，出自叶天士《外感温热》篇。叶氏所说的热病，是指具有温热（燥）性质的一类外感疾病，即我们现在所说的温病，包括瘟疫、温毒等。热病救阴，在温病治疗过程中，与清热解毒法一道，组成了治疗温病的两大重要的法则。它们是一个问题的两个方面，是对立统一、密不可分的同一体。它关系到温病的转归和预后。正确理解“热病救阴”的含义，对指导温病的治疗，阻断温病的进展，具有十分重要的意义。

1 “热病救阴”释义

1.1 “热病救阴”法则的确立，经历了一个漫长的过程，其渊源应追溯于《内经》，如“热者清之”、“温者润之”及“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”等。东汉张仲景在《伤寒杂病论》中，就创立了不少清热养阴的方剂，如“白虎汤”、“白虎加人参汤”、“竹叶石膏汤”、“麦门冬汤”等，开创了热病救阴的先河。以后历代医家亦有所发展，特别是金元四大家中的刘完素、朱丹溪等，承前启后，明确提出辛凉解表的方法。创立了“凉隔散”、“麦门冬饮子”等方剂。但作为治疗温病完整的、系统的法则的确立，则是清代温病学家叶天士和吴鞠通的贡献。

1.2 热病为何要救阴呢？众所周知，温病为阳邪致病，极易化毒，最易耗伤人体中的阴液，阴液之损伤贯穿于温病之始终，越是温病后期，阴液亏耗越严重。正如叶氏指出的那样：“热邪不燥胃津，必耗肾液”。津液是人体赖以生存的基本物质，叶氏所提出的“救阴”，并非一般的护阴、育阴，或养阴，而是抢救阴液，除及时补充阴液外，还要迅速清除伤阴的各种因素。因为在温病过程中，“温邪则热变最速”，毒邪很快就充斥营血，伤及肝、肾、心液，在这“留得一分津液，便有一分生机”的生死关头，在清热解毒的同时，救阴生津更是当务之急，以确保生命之源。故叶氏云：“津液不竭，其人必不死；其死，亡津液也。”说明了救阴的重要性。在现代医学输液技术没发明之前，我们的先人有这样的超前认识，是难能可贵的。

1.3 如何“救阴”呢？叶氏明确指出：“救阴不在血，而在津与汗。”告诫人们热病救阴的方法，不同于一般的滋阴补血之法。因为在热病过程中，毒邪最易耗伤的是人体的阴（津）液，其次才是营血。尤其是热邪在气分阶段，人体的阴（津）液丢失十分严重，而又非常迅速，必须采用补液生津的甘寒之品，既可达到迅速生津，又可直接清气分热解毒，不但能迅速遏制邪热，又可阻断气营传变，逆转病势，是非常重要的关键环节。而如果采用滋阴补血的方法来“救阴”，惟恐有形之血难以速生，而温热毒邪早已炽张；又因补血之药大都甘温滋腻，不但不能清热，反有甘温助热、滋腻敛邪之弊，不但救不了“阴”，反而引邪入里，导致气营传变等不良后果。即便毒邪深入营血，先伤的也是津液，然后才伤营动血，主以咸寒滋阴为要，亦不用甘温补血之药。根据“津血同源”、“汗血同源”的理论，在温病治疗过程中，不妄发汗，时刻顾护汗源，亦非常重要。特别在“暑当与汗皆出，勿止”之时，汗液丢失严重，更应注意补充汗源，防止进一步伤营及血，出现气营、气血两燔。此时，可以频服五汁饮、雪梨浆等甘寒速生津液之品以充汗源。

根据卫气营血辨证的理论，不同层次的温病伤阴的程度不同，救阴的程度亦不同，救阴之法的具体运用亦有区别。

2 病案举隅

2.1 例案1：笔者1983年冬所治王某，男性，27岁。因感冒发热2 d入院，入院时患者体温40℃，伴轻微头痛，神疲乏力，但无咳嗽、咽痛、恶心呕吐。二便尚调，舌质红苔薄黄，脉浮数稍滑。自述在家自服“安乃近”，肌注“氨基比林”等治疗，虽有汗出，但发烧仍不退。笔者认为此乃冬温无疑，虽高热不退，但邪仍在卫分为主，尚未及气。用辛凉解表法以驱邪外出，稍用气分之药，以安未受邪之地。用银翘散加减：金银花30 g，连翘15 g，薄荷 10 g，桔梗 12 g，甘草 6 g，竹叶 10 g，牛蒡子10 g，芦根 30 g，荆芥 10 g，板蓝根 30 g，大清叶 30 g，蒲公英30 g，生石膏30 g。水煎取500 mL，分2次服，每6小时1次。连服两剂。并嘱其多喝白糖水，当晚就大汗而出，热随而退。次晨查房，神情如常，体温降至正常。观察1 d痊愈出院。

按：如邪在卫分，叶氏云：“在表，初用辛凉轻剂。”因邪在卫表，津液受损不重，此时要立足驱邪外出，防止热变伤津，吴氏制订了辛凉轻剂桑菊饮和辛凉平剂银翘散，用来治疗这一阶段的温病。方中都用了芦根，甘寒生津“以顾其虚”。用辛凉解表而不用辛温发汗的目的，就是避免耗阴助邪。

2.2 例案2：笔者1986年秋天所治宿某，女性，65岁，因感冒发烧6 d，出现神昏谵语，四肢拘急而急入院。患者入院前，因感冒发烧，（当时体温在38～38.5℃）在家自服感冒冲剂及输液予抗生素等治疗，体温时减时增，今晨开始出现四肢颤动拘急，牙关紧闭，时而胡言乱语，神识时而不清。问及家人，患者自发病以来，6 d未曾大便，厌食，形体消瘦，皮肤松弛，舌淡红，苔厚燥，脉沉细而滑。笔者认为此乃热结阳明之证，须急下存阴以救垂危。即用大柴胡汤合大承气汤加减：柴胡12 g，黄芩 12 g，姜半夏 10 g，枳实 10 g，全瓜蒌 30 g，天花粉24 g，麦冬 30 g，白芍 30 g，大黄 8 g，芒硝 6 g（冲），甘草6 g，苍术 10 g，厚朴 10 g，莱菔子 12 g，槟榔 13 g，玄参15 g。水煎取400 mL，分2次急服。每日1剂。患者服药后，次日即便下粪块十多枚，恶臭难闻，神识转清，体温即降。觉饥，开始索食，嘱其喝小米粥以养胃气。调理3 d痊愈出院。

按：邪入气分，正邪剧争、势均力敌，表现为大热、大渴、大汗、脉洪大等，此时津液丢失严重，必须采用辛凉重剂白虎汤以清气生津；若气阴两伤者，则用白虎加人参汤以清热益阴保津；若出现津气暴脱，则急用生脉以救之。至于热结阳明之急下存阴之法，其救阴之义不言自明。

2.3 例案3：笔者1990年秋天所治范某，女性，43岁，因高热、头痛2 d入院。查：T 40℃，颈项强直，嗜睡，小便黄赤，舌质鲜红苔黄，脉沉滑数。入院后急做腰穿确诊为“乙型脑炎”。即嘱其先服安宫牛黄丸1粒，每日2次。急煎清气、清营之药以治之。药用：金银花30 g，连翘 15 g，薄荷 10 g，甘草 6 g，荆芥 10 g，生石膏 45 g，大青叶30 g，板蓝根 30 g，贯众 15 g，蒲公英30 g，生地黄30 g，玄参 24 g，麦冬 30 g，竹叶 10 g，黄连 10 g，丹参15 g，羚羊角粉1.5 g（冲）。每日2剂。方中用了大剂咸寒养阴之品以救阴，配清气、清营之品以祛邪。后转传染科继用上药治之，患者未经过极期即较快痊愈出院。

按：邪入营分，此时“营分受热，则血液受劫”，此时热邪已不单纯耗伤人体的津液，而且已伤及人体的营阴，累及肝肾。此时的“救阴”之法，亦不同于邪在卫气阶段，而主以咸寒之品补阴生津。叶氏云：“入营犹可透热转气”。可用吴氏清营汤治之。笔者认为此时应清气、清营同时应用，方可引邪外出，逆转病势。

2.4 例案4：笔者1991年4月所治栾某，女性，43岁，因“流行性出血热”入我院传染科。因反复发热、便血，曾多次请上级医院专家会诊，但病情仍不见好转，住院治疗已20余日，生命垂危。专家提议请中医会诊，余查病情后认为：患者邪已入血，热邪迫血妄行，故出现便血。当时患者每日便血十余次，呈喷射状，色红稍淡。虽然邪已深入血分，病情危重，但邪仍留恋在气，当属气血两燔。治当清热解毒，凉血止血。即用玉女煎合犀角地黄汤加减：水牛角30 g（先煎），生地黄30 g，玄参24 g，丹皮 12 g，生白芍 30 g，麦冬 24 g，川牛膝 15 g，生石膏 30 g，大青叶 30 g，仙鹤草 30 g，紫草 12 g，黄连 10 g，知母 10 g，金银花30 g，白茅根 30 g，焦栀子 10 g，半枝莲15 g，甘草6 g，水煎分两次服。患者服药1剂后，便血次数明显减少；服5剂后便血基本止住。病情亦开始好转，最后终于转危为安。

按：热入血分，叶氏云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。可用千金犀角地黄汤治疗。方中犀角为主药，但价格昂贵，又不易买到，临床上我们常用生石膏、大青叶代之；有时用水牛角、羚羊粉代之。虽然疗效不及犀角，但不至于因缺药而耽误治疗。

2.5 一旦热邪深入下焦，进一步耗伤下焦之真阴，可选用吴氏创立的加减复脉汤和一、二、三甲复脉汤及大、小定风珠。温病瘥后的调理，亦是滋补阴液为主，如偏肺胃阴伤者，叶氏云：“病减后，余热只甘寒清养胃阴足矣”。可用沙参麦冬汤治疗。偏于阴伤未复，津枯肠燥便秘者，可用增水行舟之法，方用增液汤。属气液两虚的，则用益气养液之法，方用益胃汤。属气液虚而余热未清者，可用竹叶石膏汤以养阴兼清余邪。