谢晶日教授治疗非酒精性脂肪性肝病经验浅析

廖 芸 王静滨 指导 谢晶日

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

非酒精性脂肪性肝病 （non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征［1］。本病从单纯性脂肪肝进一步发展，可能逐步形成非酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至肝癌［2］。因此，早期治疗十分重要。谢晶日教授临床经验丰富，对非酒精性脂肪性肝病的治疗颇有见解，笔者有幸跟师学习，受益良多，现将其临床经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 脾虚肝郁为基本病机 谢师认为本病大致可归属于中医学“肥气”、“胁痛”、“肝痞”、“痰证”、“瘀证”等范畴。一般认为，本病病因主要是饮食不节，劳逸失度，

情志失调和久病体虚。谢师认为本病病因虽多，但病机却有相似的过程。他指出脾虚肝郁为其基本病机。盖临床NAFLD患者多见形体肥胖，或伴有高血糖、高脂血症等。血糖、血脂作为人体营养物质相当于中医学的水谷精微范畴。谢师认为水谷精微代谢输布主要与肝脾相关，脾主运化水谷精微，以养五脏。肝主疏泄，肝气条达，有助于脾胃的运化功能，正如《素问·经脉别论》云“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”；《血证论》曰“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。饮食不节，嗜食肥甘厚味，或劳逸失度，或情志失调，或久病体虚均会导致脾失健运、肝失疏泄，脾胃健运失职，则清不升，浊不降，清浊不降，湿浊内生，诚如《医方论》云“人非脾胃无以养生，饮食不节，病即随之……多食浓厚则痰湿俱生，于是为积累、为胀满、为泻痢，种种俱见”。《血证论》有言“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之症，在所不免”；《医贯》谓“七情内伤，郁而生痰”。

1.2 痰湿为主要病理基础 谢师认为痰湿、气滞、瘀血、热邪为本病的主要病理产物，四者互为因果，相互促进，而又以痰湿为要。脾失健运，肝失疏泄致痰湿内结，气机不畅。《素问·奇病论》云“肥者令人内热”，痰湿最易化热，气郁日久也可生热，热邪、痰湿互结形成湿热之邪。肝主藏血，体阴而用阳（以气为用），气郁不达，日久气病及血，可致气滞血瘀。另外，热邪耗损津液，血液浓缩，脉道不利，也可导致瘀血形成。瘀血形成后又可进一步影响气机运行及水津输布，形成恶性循环。最终，痰浊、湿热、瘀血互结于肝络，胶着难去而成本病。谢师认为本病病位在肝，与脾密切相关。病机属本虚标实，本虚为脾虚，标实为痰湿、气滞、瘀血、热邪互结于肝络，而又以标实为主。故治疗上谢师主张实邪中阻，当遵“实者泻之”之意，达到“邪去而正复”的目的，然“痰之成，本在脾”，故应兼顾补虚，以加快疾病康复。

2 治疗方法

2.1 化痰降脂方 临证时谢师常以化痰祛瘀为先，兼顾疏肝健脾，据此自拟基础方：化痰降脂方，本方由龙胆泻肝汤合小承气汤化裁而成，药物组成：醋柴胡15 g，茯苓 30 g，泽泻 30 g，猪苓 30 g，龙胆草 15 g，决明子30 g，大黄10 g，厚朴15 g。方中茯苓、泽泻、猪苓健脾补中，利水渗湿，使邪从小便而出，三药合用为君，补泻兼施，利水而不伤正。生大黄、决明子化瘀泄浊，为臣，使邪从大便而泻。决明子可补肝平肝，润肠通便；大黄能荡涤痰湿瘀血等一切积滞从大便而下，功专而效速。佐以厚朴、龙胆草燥湿化痰。厚朴苦燥辛散，又能助大黄下气宽中，消积导滞；龙胆草味苦、性寒，主清肝利胆；醋柴胡疏肝理气活血，畅达气机，而发泄壅滞，气行则水行，又能引诸药达病所，启开少阳之枢，故为佐使。全方攻补兼施，标本兼顾，共奏化痰祛瘀、疏肝健脾、清热利湿之功效。同时现代药理研究表明，大黄、泽泻、决明子、柴胡均有抑制胆固醇升高、降血脂作用［3］，猪苓具有调节免疫，保肝作用［4］。

2.2 随症加减 以胁痛为主诉者，治宜疏肝解郁，理气通络。用药上谢师遵“肝为刚脏，非柔润不能调和”的思想，强调理气药不宜香燥，常选用佛手、乌药、川楝子等，气滞重而痛甚，可选用郁金、金钱草、姜黄、白芷、威灵仙等理气活血通络之品，同时酌加当归、川芎、丹参养血活血，以防伤阴。若瘀重而刺痛明显，则加乳香、没药、延胡索、桃仁、红花等加强活血化瘀止痛之力。活血化瘀同时，谢师喜用炙鳖甲养肝阴，软坚散结，以防其变。若见疲劳乏力明显属脾虚者，谢师常选用黄芪、党参、白术益气健脾。若见反酸烧心属肝火犯胃者，加黄连、吴茱萸，重者加煅龙骨、煅牡蛎、煅瓦楞等。若见恶心厌油腻，口干口苦属肝胆湿热者，常选用龙胆草、栀子、黄芩清利肝胆湿热。若见纳差、嗳腐属食积不化者，加鸡内金、焦三仙、陈皮运脾消食和胃。若见口干口渴属肝胃阴虚者，合一贯煎加减，常选用沙参、麦冬、石斛、天花粉滋养阴液。本病的治疗，谢师特别强调需要配合适当的饮食和运动，才能提高疗效和预后。

3 验案举例

温某，男性，30岁，以“胁肋胀满不舒1年，右侧疼痛加重10余日”为主诉于2011年3月6日前来就诊。既往健康，自诉喜食肥甘之品，无大量饮酒史。现症见：两胁胀满，右侧疼痛尤甚，口苦口干，头沉头晕，疲劳乏力，大便稀溏，每两日1次，纳可，寐安。查体：形胖，舌质紫暗，体胖边齿，黄厚腻苔，脉沉滑。辅助检查：彩超示脂肪肝（中-重度）；生化检查：r-GT：119 U/L，TG：3.98 mmol/L，LDL：3.84 mmol/L，CHO：7.59 mmol/L，CHE：10889 U/L。患者未服用药物治疗。临床西医诊断为NAFLD；中医诊断为胁痛（肝郁脾虚兼湿热证）。治以疏肝健脾，清热活血兼化瘀。处方：化痰降脂方加薏苡仁35 g，金钱草35 g，郁金15 g，白芷20 g，威灵仙15 g，炙鳖甲20 g，石菖蒲20 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱服药期间忌生冷油腻，清淡饮食，以低糖、低脂肪、高蛋白质、高纤维素为原则，并做适当的体育锻炼。二诊：患者服药1个月后，体质量减轻，胁痛明显好转，偶腹部胀满，大便已成形，每日2次，上方加佛手、砂仁、白豆蔻、乌药各15 g。三诊：以上方加减治疗1个月后，患者诸症消失，复查肝功、血脂正常，B超：轻度脂肪肝。嘱其生活规律，注意饮食，适当锻炼以巩固疗效。

按：本案患者胁痛伴口干口苦、乏力、便溏，舌胖，黄厚腻苔，脉沉滑符合胁痛（肝郁脾虚兼湿热型）的诊断，治以疏肝健脾化痰，清热活血化瘀，予化痰降脂方加减。患者右胁痛甚，舌质紫暗，气滞血瘀之象明显，故加金钱草、郁金、白芷、威灵仙以疏肝行气，活血通络止痛，加炙鳖甲软坚散结止痛，并能滋阴清热；加薏苡仁以增强健脾渗湿之力，有“利小便以实大便”之意；加石菖蒲开心窍、祛湿浊而醒头目；腹胀加佛手、砂仁、白豆蔻、乌药疏肝行气，宽中快脾。全方配伍精当，方证相合，疗效确切。

［1］白文元，李宁，白研.非酒精性脂肪性肝病诊治进展［J］.胃肠病学，2007，12（12）：713-716.

［2］李娟，叶菲.非酒精性脂肪性肝病发病机制的研究进展［J］.国际药学研究杂志，2011，38（5）：341-344.

［3］玉顺子.浅谈中药及其制剂在降血脂中的应用［J］.时珍国医国药，2006，11（17）：2318-2319.

［4］刘洪超，杨小龙，王淑英.猪苓药理作用研究进展［J］.河南科技大学学报：医学版，2011，2（29）：159-160.