颜乾麟教授从气机失调论治代谢综合征的经验*

李 颖 孙春霞 韩天雄

（1.同济大学中医研究所，上海 200092；2.同济大学附属同济医院分院，上海 200092；3.同济大学附属第十人民医院，上海 200072）

颜乾麟教授，主任医师，国医大师颜德馨学术继承人，上海市名中医，国家第4批、第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医传承工作室建设项目专家。长期从事中医药防治心脑血管病及疑难杂病的临床、教学与科研工作，临证经验颇丰，主编出版专著10余部，发表论文80余篇，主持国家科技部、教育部、中管局及上海市科委、卫生局等多项课题。

代谢综合征是多种代谢成分异常聚集的病理状态。引起代谢综合征的危险因子主要包括高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、高尿酸以及凝血因子不正常等。它是导致心脑血管疾病的危险因素，会加速冠心病和其他粥样硬化性血管病的发生、发展和死亡危险，属于中医学“眩晕”、“头痛”、“消渴”、“痹证”、“历节”等范畴。颜乾麟教授近年提出代谢综合征与气机失调有关这一中医诊治新思路，临证取得满意疗效。笔者近年有幸伺诊于侧，现将颜师理论结合临床病例论述如下。

1 高血压病从阳气上扰论治

高血压病患者常以眩晕、头胀、头痛、目眩为主症，多伴有耳鸣、面红、目赤、口干、口疮、齿浮、腰腿酸楚、失眠、乏力、心悸、健忘等，血压升高常与情绪波动有关。颜师认为其发病与肝关系甚为密切，其基本病机是肝木有余，郁结化火，肝阳上扰；或久则伤及肝肾，阴不涵阳，虚阳上亢，诚如《素问·至真要大论》之“诸风掉眩，皆属于肝”。肝属木，为阴中之少阳，在人体中主生发之气，高血压病实证多属肝经气机失常，郁而化火，肝火上炎，风阳上扰，颜师习用小柴胡汤或柴胡桂枝龙骨牡蛎汤以调畅肝气，疏肝达郁，清泄肝火。若病情缠绵日久，肝火暗伤阴液，肝肾阴虚，阴虚阳亢，上实下虚，则每以张锡纯镇肝熄风汤之义，重用怀牛膝引火归源，并佐以肉桂平息肝阳，即《绛雪园古方选注》“肉桂从少阳纳气归肝”之说。颜师指出，高血压病以收缩压升高偏甚者，常以肝阳上亢证为主，惯以生石决明、煅牡蛎等重镇潜阳而降压。若舒张压偏高者，多属肝肾阴虚证，则以女贞子、料豆衣、杜仲、桑寄生等滋补肝肾以降压。若兼有下肢浮肿者，则以车前子利水消肿，清肝降压。同时应辅以活血软坚之品，若一味执潜降之法，反使缠绵而成痼疾。

病例1：张某，女性，81岁，2011年12月15日初诊。患者体胖，高血压病史10余年，现血压180/110 mmHg，头晕，腰酸，面赤，潮热，乏力，动则气促，胸痞，甚则胸痛，伴有下肢静脉曲张引起溃疡，胃纳一般，大便成形，每日3行，口干，舌红苔少色黄略干，脉细弦。肝木有余之证。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，南沙参10 g，北沙参 10 g，桂枝 3 g，白芍 10 g，煅龙骨 15 g，煅牡蛎 15 g，熟附子 3 g，车前子 18 g（包煎），黄柏 6 g，苍术 10 g，白术 10 g，生薏苡仁 15 g，川芎 15 g，怀牛膝30 g，生甘草3 g。1周后，患者头晕好转，血压降至150 90 mmHg，上方出入继续服用。2012年1月19日复诊，血压降至130/80 mmHg，头晕、乏力症状消失，余症皆有好转。随访数月，血压平稳。

2 糖尿病从气虚湿热论治

糖尿病多以多饮，多食，多尿，形体消瘦为主症，或兼有眩晕、胸闷、中风、雀目、疮痈等，与胰岛B细胞功能有关。中医学虽没有“胰”这一名称，但从现代医学对胰的生理功能来看，当隶属“脾”之范畴，颜师倡导“脾胰同源”，指出糖尿病与脾密切相关。脾属土脏，位于中焦，为阴中之至阴，久食甘美厚味，损伤脾胃，脾虚则运化不及，津液输布失调，湿热蕴阻中焦。而脾胃湿热久羁，势必损伤中气，使脾气愈虚，故而颜师指出气虚湿热乃糖尿病基本病机。正如《素问·奇病论》所谓“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。颜师认为治胰即当治脾，糖尿病治疗之关键在于扶正益气，祛除湿热，恢复脾胃运化功能，扶正当重用黄芪健脾，大补元气，清热燥湿则用黄连、黄芩、黄柏。“二阳结谓之消”，以苍术、白术运脾健脾，且可防“三黄”苦寒败胃，有事半功倍之效。由于糖尿病病程缠绵，日久不愈，必然影响脏腑气血功能，导致气血阴阳失调，血液运行不畅，瘀血内生，治疗上亦可酌加活血化瘀之品，还可预防并发症。

病例2：沈某，男性，78岁，2011年 10月 20日初诊。空腹血糖8.1 mmol/L，血压150/90 mmHg，刻下胸闷、胸痛，头晕，胃纳正常，大便1日2行，先干后溏。入夜梦多，精神尚可，舌淡紫苔薄白，脉弦滑。气阴不足，湿热瘀胶阻之证。处方：生黄芪30 g，党参10 g，麦冬10 g，五味子 6 g，黄连 4.5 g，黄柏 6 g，黄芩 9 g，知母10 g，桂枝 3 g，白芍 10 g，降香 3 g，枳壳 6 g，桔梗 6 g，苍术、白术各10 g，怀牛膝30 g，地锦草30 g。水煎服，每日1剂。上方出入1月，空腹血糖降至6.2 mmol/L。为巩固疗效，继续加减服用月余，诸症悉除。随访数月，血糖平稳。

3 高脂血症从清阳之气不升论治

高脂血症常无典型症状，然而临床观察，患者多具有形体丰腴，神疲乏力，脘腹胀满，面色萎黄，舌苔厚腻等症状。《素问·阴阳应象大论》谓“清阳出上窍”、“清阳发腠理”、“清阳实四肢”，脾气主升，将水谷精微上输到心、肺、头目、四肢百骸，濡养周身。颜师认为血脂升高是由于中焦气机失于斡旋，运化不及，以致清阳不升，浊阴不降，临床喜用清震汤升清降浊，临床可见病患血脂得到很好的控制。清震汤出自刘完素《素问病机气宜保命集》，组成为升麻、苍术、荷叶研末，水煎服用。方中苍术运脾燥湿，升麻升阳辟邪，荷叶醒脾胃解郁，诸药合用，健运脾胃，升清降浊，使中焦得运，清气得升，以达到降血脂之功。张志聪注解《内经》时指出“中焦之气，蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满”，可见膏脂、脂肪源于水谷，脾胃虚弱是影响脂肪成化的关键，是形成高脂血症的根本原因。临证多见兼有脾胃气虚证，颜师常配以黄芪、党参。伴有便秘者，习用决明子，降血脂的同时通利大便，使邪有出路。兼血瘀者，酌加生蒲黄。见气郁者，伍以柴胡、香附。临床随证加减，颇有效验。

病例3：陈某，女性，80岁，2012年3月27日初诊。患者体胖，有高血压病、高脂血症、糖尿病史多年。刻下血压150/85 mmHg，甘油三酯7.32 mmol/L，总胆固醇6.64 mmol/L，脂蛋白 62 mg/L，空腹血糖 7.78 mmol/L，餐后血糖5.9 mmol/L，头胀不适，下肢乏力，左侧手足麻木，入夜平安，胃纳一般，大便畅，夜尿2~3次，舌红苔薄白，脉弦。少阳郁热之证。处方：柴胡10 g，黄芩6 g，法半夏 10 g，川芎 15 g，苍术、白术各 10 g，升麻 6 g，荷叶 10 g，降香 5 g，桂枝 6 g，羚羊角粉 0.3 g（吞服），怀牛膝 30 g，延胡索 10 g，白芍 10 g，丹参 15 g，枳实 10 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1剂。上方加减服用两月，血脂降至正常范围，诸症好转。随访多月，血脂平稳。

4 高尿酸血症从湿热蕴阻气机论治

高尿酸血症患者常以关节红肿热痛就诊，可伴有关节畸形，发热，腰痛，也可无任何症状。颜师根据张璐《张氏医通》“肢节肿痛，痛属火，肿属湿，盖为风寒所郁，而发动于经络之中，湿热流注于肢节之间而无已也”之说，认为高尿酸血症源于湿聚热蕴，气机受阻，湿热聚于关节，经络闭阻，不通则痛。治疗上以清利湿热，畅通气机为宜，常以四妙丸为基础方，酌加川萆薢、土茯苓、车前草、泽泻等祛除湿热，并佐以青皮、陈皮宣畅气机，使气化则湿行。若有肢体活动不利，多辨证选用当归芍药甘草汤、木瓜、威灵仙、忍冬藤等；若有关节肿胀畸形，常加入虫类搜剔之品，如全蝎、蜈蚣、穿山甲、地鳖虫等。此外，颜师在辨证基础上，常酌加活血化瘀之品，此即《血证论》所谓“瘀血流注，四肢疼痛肿胀者，宜化去瘀血”之说。

病例4：李某，女性，61岁，2012年6月14日初诊。患者曾行左侧肾切除术，右肾囊肿，常觉膝关节疼痛，刻下见下肢足趾红肿作痛，皮温高，触痛明显，尿酸680 μmol/L，血压 150/95 mmHg，胃纳正常，大便略薄，入夜平安，舌红苔黄腻，脉小弦。辨为气虚湿热之证。处方：生黄芪 15 g，防风、防己各6 g，桂枝 3 g，茯苓 10 g，牡丹皮10 g，泽兰、泽泻各10 g，白芍10 g，车前草30 g，川萆薢 15 g，土茯苓 15 g，青皮、陈皮各 6 g，黄柏 5 g，苍术、白术各10 g，生薏苡仁15 g，川牛膝10 g，炙甘草3 g。水煎服，每日1剂。服用1月，关节疼痛明显好转。上方出入两月余，诸症减轻，尿酸降至530 μmol/L。后继续加减服用两月余，尿酸恢复正常。