超声引导下经皮注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤

徐 俊 孙红光 於晓平

（江苏省扬州市第一人民医院超声科，江苏 扬州 225001）

超声引导下经皮注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤

徐 俊 孙红光 於晓平

（江苏省扬州市第一人民医院超声科，江苏 扬州 225001）

目的 探讨超声引导下注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤的价值。方法 15例股动脉假性动脉瘤患者于超声引导下穿刺注射凝血酶，直至瘤内填满血栓，瘤腔消失。分析假性动脉瘤的大小、颈部宽度、凝血酶用量等对疗效的影响，观察其并发症。结果 15例患者术前经彩色多普勒超声确诊，动脉瘤平均大小为32mm×18mm，瘤颈部宽度（1.4±0.6）mm，平均凝血酶用量（350±120）U。13例一次性成功，2例第一次注射后复发，后经加压治疗后成功。未发生动脉或静脉栓塞等并发症。结论 超声引导下注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤是一种高效、安全的方法，并发症少，简单易行，可作为假性动脉瘤的首先治疗方法。

超声；假性动脉瘤；凝血酶

本院自2009年1月至2013年3月以来对15例股动脉穿刺后假性动脉瘤患者行超声引导下注射凝血酶，取得良好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2009年1月至2013年3月在我院行各种经股动脉穿刺后发生股动脉假性动脉瘤的患者共15例，其中行冠脉造影及冠脉支架植入术后13例，脑血管造影及支架植入血管成形术后2例。男性4例，女性11例，平均年龄68岁。临床表现为穿刺部位局部搏动性包块，可闻及血管杂音。

1.2 仪器设备

使用西门子Sequioa512、Philips7500彩色多普勒超声仪，探头频率7～10MHz。2mL及5mL一次性注射器各1支，21G PTC针，凝血酶500U。

1.3 操作方法

术前评价：穿刺部位囊性包块，囊性包块与邻近动脉相连，彩色多普勒显示包块内涡流血流信号，瘤颈部测得“双期双向”特征性血流频谱。同时仔细扫查周围动脉及静脉，除外动静脉瘘，确保动静脉血流通畅。患者取仰卧位，术前常规测量瘤体大小、瘤颈长度、宽度及数目、瘤颈血流峰值流速。常规消毒铺巾后，腹股沟区利多卡因局部麻醉，将凝血酶用生理盐水稀释至250U/mL，在超声引导下将PTC针经皮穿刺入瘤腔内，一般穿刺至瘤腔中央，且远离瘤颈部，超声实时显示针尖，向瘤腔内缓慢注射凝血酶。在彩色多普勒超声监测下，先注射1OOU，以后依次加量，直至瘤腔内及瘤颈部完全形成血栓；如果瘤颈部仍有血流信号，继续缓慢注射至血流信号消失。随后助手超声引导下瘤颈部局部加压5min，同时观察瘤内血栓形成及周围血管血流情况。术后常规扫查股动脉、足背动脉及胫后动脉峰值流速。若无异常，所有患者可返回病房，患肢伸直，局部制动6h，密切观察全身反应及足背动脉搏动情况。术后24h、l周后复查彩色多普勒超声。

如果瘤内血栓形成良好，彩色多普勒超声显示瘤内及颈部未见血流信号，则治疗成功。如果复查瘤内仍有残存瘤腔及血流信号，则需根据瘤腔大小采取二次注射凝血酶或超声引导下加压治疗。若上述治疗失败，则需考虑手术治疗。

2 结 果

15例假性动脉瘤中，起源于股总动脉12例，股浅动脉3例。瘤体最大约50mm×37mm，最小约15mm×6mm，瘤颈部宽度（1.4± 0.6）mm，平均凝血酶用量（350±120）U。13例（87%）一次性注射成功，2例术后24h复查发现残存瘤腔，由于瘤腔较小，超声引导下加压治疗后闭塞。15例患者术后随访中均未见动脉及静脉栓塞并发症。

3 讨 论

假性动脉瘤为经股动脉穿刺诊断及治疗术后最主要的并发症。假性动脉瘤有可能破裂、导致组织感染或压迫周围静脉和神经，引起很多并发症，严重的会危及患者生命。因此，及早发现和治疗尤为重要。

外科手术是假性动脉瘤传统治疗方法，现在已经逐渐被超声引导下加压治疗和超声引导下凝血酶注射治疗所代替。但下列情况首先手术治疗：①有活动性出血；②有神经压迫症状；③有局部感染；④有远端肢体缺血症状。超声引导下加压治疗及超声引导下凝血酶注射治疗失败者仍需手术治疗。据文献报道最大直径＜2cm的假性动脉瘤80%可以自发血栓形成，但需卧床及腹股沟弹力绷带加压固定。1991年Fellmeth等[1]首先报道超声引导下加压治疗假性动脉瘤，取得了满意的效果，对于直径＜3cm的小假性动脉瘤可以首先考虑压迫治疗。尽管超声引导下加压治疗假性动脉瘤具有简单、方便、易于操作、并发症少的优点，但其成功率相对较低，约75%，同时进行抗凝治疗的患者成功率更低；长时间的加压引起患者疼痛，甚至难以忍受，影响疗效；操作者维持恒定压力比较困难；腹股沟韧带以上及锁骨下动脉的假性动脉瘤由于后方缺乏骨组织，加压困难。

超声引导下注射凝血酶治疗假性动脉瘤越来越成为临床首先。与加压治疗相比，治疗时间短，病人耐受性好，成功率高。据之前文献[2]报告，成功率约94%～100%。而且注射凝血酶治疗假性动脉瘤不受全身抗凝治疗的影响。对于加压治疗效果不明显或者无法加压治疗的动脉瘤优势更明显。部分注射凝血酶栓塞治疗后会有瘤腔残留，根据残存瘤腔的大小选择加压治疗或者二次凝血酶注射治疗。本组病例85%一次性栓塞治疗成功，两例瘤腔残留，后经超声引导下加压治疗后成功。本组所有病例注射凝血酶后，常规加压5min，这样有利于血栓形成完全以及避免颈部假腔的残留。文献报道[3]凝血酶注射时人工压迫瘤颈部，阻断颈部血流，有利于快速形成血栓和防止并发症，并可减少凝血酶的剂量。但是，肥胖病人，较大的动脉瘤以及瘤颈部较短时较难操作。残留假腔一般好发于瘤体颈部，可能与凝血酶剂量较小或瘤体血栓形成不完全有关。残留假腔较小时，可以超声引导下加压治疗，因为凝血酶注射血栓形成为连锁反应，加压治疗时间较短，一般仅需4～5min，效果可靠。如果残存瘤腔经加压治疗失败或瘤腔较大时应行二次凝血酶栓塞治疗。

血栓栓塞是凝血酶栓塞治疗假性动脉瘤的罕见但最危险的并发症，因为假性动脉瘤瘤颈通常只有几毫米宽，血栓不易通过瘤颈部进入下游动脉；即使少量凝血酶漏入血管内，由于血液内的抗凝因子及血液的稀释，而不易形成动脉血栓。因此，穿刺针针尖必须远离假性动脉瘤颈部，且需超声实时监测下注射凝血酶。较宽的瘤颈部是凝血酶栓塞治疗假性动脉瘤的禁忌症，因为血栓容易进入载瘤动脉导致动脉栓塞。栓塞治疗后必须密切监测远段动脉的通畅情况，以便及时早期发现动脉栓塞。本组所有病例未发生一例动脉栓塞并发症。

综上所述，超声引导下注射凝血酶治疗假性动脉瘤操作简单，安全性好，成功率高，已成为临床治疗医源性假性动脉瘤的首选方法。假性动脉瘤凝血酶治疗术后瘤腔残留，首选超声引导下压迫治疗。

[1] Fellmeth BD,Roberts AC,Bookstein JJ,et a1.Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression[J].Radiology,l991,178(3):671-675.

[2] Middleton WD,Dasyam A,Teefey SA. Diagnosis and treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms[J].Ultrasound Q,2005, 21(1):3-17.

[3] 张华斌,黄曼维,王金锐.等. 超声引导下注射凝血酶栓塞治疗医源性假性动脉瘤[J].中国超声医学杂志,2005,21(2):142-145.

R739.4

B

1671-8194（2013）28-0142-02