胸乳入路腔镜下甲状腺切除术的体会
2013-01-25丁朝晖
丁朝晖
(泰兴市中医院普外科,江苏 泰兴 225400)
胸乳入路腔镜下甲状腺切除术的体会
丁朝晖
(泰兴市中医院普外科,江苏 泰兴 225400)
近年来,腔镜甲状腺手术得到快速发展,探索了各种手术径路,手术适应证随着超声刀的应用和医师技术的提高范围不断扩大,并发症越来越低,操作隧道的建立也是一种创伤,而腔镜的放大作用,使外科医师能进行更精准的解剖操作,术后并发症减少,颈部无手术瘢痕的美容效果,与传统开放手术相比,越来越受到医师的推崇和患者特别是年轻女性的亲睐,随着进一步的手术方案改进和探索,精准腔镜甲状腺是未来发展方向[1]。
甲状腺疾病;腔镜甲状腺切除
甲状腺疾病多见于中青年女性,传统颈部手术导致颈部永久性手术瘢痕,影响美容,经胸前壁乳晕入路行腔镜下甲状腺切除,可以避免颈部瘢痕,切口微小化和隐藏,达到美容效果,另外,腔镜下甲状腺切除还具有术野清晰,视野放大,可以精细解剖,避免了副损伤,减少术中出血,术后恢复快等有点[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2010年10月至2013年4月共35例经前胸壁乳晕入路腔镜下甲状腺切除患者,其中女性32例,男性3例,中位年龄28岁。所有病例术前均行甲状腺彩超,CT,甲状腺功能检查,术中行快速病理定性,其中单侧28例,双侧7例,单纯甲状腺瘤15例,囊肿13例,结节性甲状腺肿5例,28例行甲状腺肿瘤切除术,5例行双侧甲状腺大部切除术。
1.2 方法
采用全麻,患者斜坡卧位,改良截石位,肩颈部垫高颈后伸,术者站于患者两腿之间,助手站于患者右侧,于胸骨第四肋间处作长约1cm横切口,做进镜孔,两侧乳晕内上缘长约0.5cm切口,作为操作孔,深达颈阔肌深面,用气腹针从进镜孔切口向上呈扇形注射肾上腺素(1∶100),采用5号宫颈扩条经切口,在深筋膜浅面扇形穿刺,建立操作隧道,各切口内置入相应套管,器械,直视下用超声刀分离胸筋膜皮下筋膜,颈阔肌深面,上达甲状软骨,两侧至胸锁乳突肌外侧,建立操作空间,切开颈白线,甲状腺外层被摸,显露甲状腺,气腹压力控制在6~8mmHg(1mmHg=0.133kPa)[3]。其中28例行腔镜下单纯切除,术中找到甲状腺肿瘤后,直接将结节和周围部分腺体切除,其余均行双侧甲状腺大部切除术,将甲状腺前肌群推向外侧,超声刀游离甲状腺下动静脉和中静脉,将甲状腺向上内侧翻转,从后面显露甲状腺上动静脉,超声刀凝固切断,离断甲状腺悬韧带及峡部,切除甲状腺前部大部腺体,保留后侧少量甲状腺组织,用同样方式行另一侧甲状腺大部切除,取出标本送快速病理,行次全切除术中有5例显露喉返神经,未见明显副损伤,所有患者,气管拔管后无声嘶,放置带侧孔负压引流管,缝合切口,术后处理及注意事项同传统开放手术。
2 结 果
2.1 术式与手术时间
28例行单纯肿块切除,平均手术时间80min,术中无明显出血,5例行“双侧次全切除+峡部切除术”,平均手术时间140min,出血约40mL,无中转手术。
2.2 术后情况
均未出现喉返神经,甲状旁腺损伤,有2例皮下气肿,术后第二天消失,6例自觉颈胸部皮肤发紧不适,1~2个月后缓解,术后平均住院时间4.5d,6例术后引流液较多,平均拔管时间3d。
2.3 病理结果
术后大病理证实为甲状腺腺瘤,囊肿,结节性甲状腺肿。
3 小 结
虽然“经胸前壁乳晕入路腔镜下甲状腺切除术”并不是真正意义的微创,但却是一种美容手术,特别对年轻女性。由于技术原因,我们将甲状腺腺瘤,囊肿,结节性甲状腺肿作为该术式的手术适应证,但随着腔镜技术的提高,将来可对原发性,继发性甲亢,低度恶性的甲状腺癌,术前检查无淋巴结转移的孤立结节,肿瘤直径<3cm,亦可以手术[4]。
术中注意事项:①颈胸部皮下分离操作空间时,要准确掌握分离层次,避免出血,准确的层面还可避免脂肪液化和皮肤烧灼伤,避免皮瓣厚薄不均,以减少术后出现皮瓣凹凸不平 现象。②正确使用超声刀,对甲状腺上下动静脉,中静脉要一次性夹闭,慢档切割,可采用防坡堤技术,切割腺体组织时,夹闭组织不宜过多,避免出血。金属刀头尽量不接触气管,食管,甲状腺后方,在切割时可通过旋转,使金属刀头离开气管等,从而避免热损伤。③充分暴露甲状腺,必要时可采用牵拉悬吊切断甲状腺前肌群的方法。④精细解剖,必要时,解剖喉返神经,谨慎处理甲状腺血管。⑤行大部切除术,常规处理顺序为外侧—下极—峡部—上极,尽可能先处理中静脉。⑥保护好神经:游离甲状腺上中下血管都要紧贴腺体操作,次全切除时,应保留腺体背面的完整,当术野出血时,不可用超声刀盲目钳夹止血,这样易致神经损伤[5-9]。
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R581
B
1671-8194(2013)28-0069-02