老年宫颈癌颅骨转移1例

杨琳琳 杨宏英 张红平 杨谢兰

(昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院妇瘤科，云南 昆明 650118)

宫颈癌患者早期发现治疗效果良好，如为中晚期或复发宫颈癌，则治疗预后差，一旦发现宫颈癌骨转移，则多预示为宫颈癌晚期，预后不良。宫颈癌颅骨转移属宫颈癌患者骨转移至扁骨之一，较之于肋骨等其他扁骨，位置更远，发生率极低，国内尚未见有报道。本文报道宫颈癌颅骨转移1例。

1 病例报告

患者女性，63岁，绝经15年，左下腹及腰骶部疼痛1个月于2003年5月29日首次入院。自绝经后无阴道不规则流血流液及任何不适。近1个月来无任何诱因突感左下腹及腰骶部针刺样疼痛，到A医院检查无异常，后又到B医院就诊行活检 (阴道镜下)示:慢性宫颈炎，部分鳞状上皮不典型增生，继之持续不断少量阴道流血至今，无发热及双下肢水肿，近几日口服消炎药物和吲哚美辛 (消炎痛)后疼痛无缓解到我院就诊，宫颈活检示“宫颈中分化鳞癌”住院。妇检:阴道上1/3受侵，左侧明显，宫颈结节状突起，直径4 cm，触血 (+)，宫旁双侧增厚达盆壁，左侧明显，诊断为宫颈中分化鳞癌Ⅲb期，于6月5日行左腹壁下动脉插管术，拓扑替康1.9 mg动脉灌注，连用5 d，后于6月25日至8月14日行放疗:盆腔大野DT 30 Gy，四野20 Gy，后装治疗6次，A点DT 3 600 CGy，放疗后妇检:阴道穹窿与宫颈粘连，宫颈萎缩，1.5 cm，质硬，子宫萎缩，宫旁厚右侧，左侧。2003年11月13日因发现右额部包块第二次入院，查右额部3 cm的突起，边界不清，轻触痛，妇检阴道上1/3狭窄，壁光滑，宫颈萎缩，表面白膜附着，触之硬，宫旁双侧增厚达盆壁。入院骨扫描示:右侧顶骨、12胸椎、第1、2、3腰椎转移性骨肿瘤，入院后行右额部放疗15次，DT3000 CGY(电子线)放疗后患者拒绝继续治疗。定期复查骨转移病灶渐进展。2006年5月复查时发现脑转移，患者放弃治疗，于8月死亡。

2 讨论

宫颈癌是全球妇女仅次于乳腺癌的恶性肿瘤。癌症中居第五位，妇科恶性肿瘤的第一位。农村高于城市，山区高于平原。发病年龄多见于40岁以上，60～69岁为又一高峰。5年生存率为50% ～55%，死亡率(3～4)/10万。文献报道宫颈癌的骨转移发生率为0.8% ～2.3%〔1〕。

宫颈癌骨转移方式多为直接蔓延，淋巴结转移的局部蔓延和远处的血行转移。宫颈癌患者骨转移中椎骨转移最为常见(36.36%)〔2〕，可能与①椎体丰富的无瓣膜的静脉丛，血供丰富，利于癌细胞生长有关;②宫颈癌合并主动脉旁淋巴结转移比较多，可直接浸润或经淋巴引流至椎体而形成转移有关。宫颈癌骨盆骨转移次之，这可能与盆腔存在丰富的无瓣膜的静脉丛，血液供应丰富，利于恶性肿瘤细胞生长和直接浸润因素有关。宫颈癌远处颅骨转移估计与肿瘤外周血微转移有关。Yuan等〔3〕采用逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)技术检测了84例I B期宫颈癌患者的外周血中的肿瘤微转移，在排除干扰后，分析结果显示21.4%的患者外周血中CK19 mRNA呈现阳性，而良性病变患者的阳性率为5.7%，正常对照者为0。朱素英〔4〕采用RT-PCR技术检测了125例I A-ⅡA期宫颈癌患者的外周血中的肿瘤微转移，结果显示36%的患者外周血中CK19 mRNA呈现阳性，24%的患者外周血中CK20 mRNA呈现阳性，明显高于对照组CK19 mRNA(6%)和CK20 mRNA(0%)。临床转移一般由肿瘤微转移发展而来，但仅少数肿瘤微转移最终能发展为临床转移。肿瘤微转移一般经过微量肿瘤细胞自原发灶脱离，适应新宿主代谢环境，逃避宿主机体免疫监控，侵袭正常组织，在新宿主组织中存活并增殖，在新宿主中新血管形成，肿瘤生长阶段后发展为临床转移。

宫颈癌骨转移的危险因素与宫颈癌的病理类型、病理分期密切相关。有研究显示〔5〕:特殊病理类型及低分化更易发生骨转移，病理分期越晚，骨转移发生越早。对于特殊病理类型、低分化宫颈癌患者，术后应定期行骨扫描或行PET-CT正电子发射断层扫描(PET)检查。

宫颈癌骨转移主要依靠X射线和放射性核素骨扫描，少部分经CT、磁共振成像(MRI)、PET-CT检查诊断。有学者对比研究MRI和放射性核素骨扫描诊断恶性肿瘤椎体转移48例后认为:在放射性核素骨扫描诊断为无椎体转移的患者中，有58%能被MRI确诊骨转移，MRI是恶性肿瘤椎体转移的重要检查手段〔6〕。有学者在大规模的回顾性研究了PET-CT、MRI、CT检测宫颈癌患者的血行骨转移后认为:PET-CT的诊断性能明显优于表现CT和MRI〔7〕，因此PET是宫颈癌骨转移非常重要的检查手段。鉴于放射性核素骨扫描有较好的性价比，目前仍然是检查宫颈癌骨转移最常用方法。

对于宫颈癌而言，骨转移往往是预后不良的标志。宫颈癌发生骨转移后的平均生存时间为7个月，发生骨转移的患者从宫颈癌的诊断到死亡的时间平均小于24个月〔8〕。目前，对于骨转移的治疗主要在于减轻症状，治疗的目的是缓解疼痛，预防病理性骨折的发生，防止病情进展，改善功能，在可能的情况下延长生存时间。治疗方案包括抗肿瘤的综合治疗(手术+放疗+化疗)和抑制骨质吸收的治疗(二磷酸盐治疗)。有学者认为同步放化疗相对于单纯放疗可以明显减少宫颈癌癌细胞的远处转移，提高生存质量，延长生存时间〔9〕。从理论上讲，对宫颈癌骨转移也应该有良好的疗效，但有学者回顾性分析后得出同步放化疗相对于单纯放疗治疗宫颈癌骨转移效果无明显差异〔10〕。伴有其他部位转移和多发性骨转移患者的预后明显较差，由此可见，骨转移患者的预后与骨转移的部位、是否伴有其他器官或淋巴结的转移、是否为多发性骨转移、对于原发宫颈癌的治疗是否规范、对于骨转移的治疗是否积极得当等因素有很大关系。

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5 赵 阳，王建六，魏丽惠，等.子宫恶性肿瘤骨转移八例临床分析〔J〕.中华妇产科杂志，2006;41(12):822-5.

6 Chiewvit P，Danchaivijitr N，Sirivitmaitrie K，et al.Does magnetic resonance imaging give value-added than bone scintigraphy in the detection of vertebral metastasis〔J〕?J Med Assoc Thai，2009;92(6):818-29.

7 Liu FY，Yen TC，Chen MY，et al.Detection of hematogenous bone metastasis in cervical cancer:18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography versus computed tomography and magnetic resonance imaging〔J〕.Cancer，2009;115(23):5470-80.

8 Mell LK，Tiryaki H，Ahn KH，et al.Dosimetric comparison of bone marrow-sparing intensity-modulated radiotherapy versus conventional techniques for treatment of cervical cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008;71(5):1504-10.

9 Nartthanarung A，Thanapprapasr D.Comparison of outcomes for patients with cervical cancer who developed bone metastasis after the primary treatment with concurrent chemoradiation versus radiation therapy alone〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2010;20(8):1386-90.

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