合理选择实验项目提高诊断准确性的探讨

杨安芳

湖北省沙洋县人民医院，湖北 沙洋 431800

合理选择实验项目提高诊断准确性的探讨

杨安芳

湖北省沙洋县人民医院，湖北 沙洋 431800

实验室检查；准确性；影响因素

实验室检查在临床诊断治疗中具有重要价值，实验室检查包括血液生化、免疫、细胞、常规等检查。对一种疾病的诊断，相关检查项目内容繁多，正确选择实验项目和分析实验结果，对确诊非常重要。

1 了解实验检查的敏感性和特异性

临床医生在选择实验检查时，希望实验检查对疾病诊断的敏感性和特异性都是100%，不要有假阳性和假阴性。实际上这是不太可能的。因此，临床医生在选择项目时，一定要了解各项目的敏感性和特异性，应挑选敏感性和特异性都比较高的检查，例如在诊断皮质醇增多症时，笔者挑选24h尿游离皮质醇测定，而不是尿17－羟类固醇测定，因为前者对皮质醇增多症诊断的敏感性和特异性 （分别为94%和73%）都明显高于后者（分别为89%和73%）。

确定诊断和否定诊断的选择原则：当实验检查前估计患者患病的可能性较大，临床需要进行肯定诊断时，希望尽可能减少假阳性，笔者常常选择一个特异性高的实验检查，特异性高的实验检查对肯定诊断有益。相反，当实验检查前估计患者患病可能性较小，临床需要除外诊断时，希望尽可能减少假阴性，常常选择一个敏感性高的实验检查，敏感性高的实验检查对否定诊断有帮助。

在大面积普查或流行病调查时，应将诊断范围缩小，所以应先选择敏感性高的实验检查，只要结果正常即可除外疾病，尽可能减少假阴性以免漏诊。然后在第1次检查结果阳性的基础上，进一步肯定诊断，即进行特异性高的实验检查，凡是结果异常就可以肯定疾病，尽可能减少假阳性以免误诊，但要注意这样往往假阴性增多，所以如果结果正常，也不能否定诊断。

2 多种实验联合应用提高敏感性和特异性

许多疾病在临床上没有合适的敏感性高或特异性高的实验检查，这时可以采用联合实验，以提高实验诊断的敏感性和特异性。联合实验又分并联实验和串联实验，并联实验是指两个实验检查中只要有一个实验检查结果异常就为异常，可以提高实验检查的敏感性；串联实验是指两个实验检查结果都异常才为异常，可以提高实验检查的特异性。例如PCR和ADA对结核性胸腹水诊断的敏感性分别为70%和80%，特异性分别为75%和85%。如果以PCR和ADA中一个阳性即为实验检查阳性 （并联实验），要去除两个实验检查都是阴性的可能性，则并联实验的敏感性＝1－［（1－70%）×（1－80%）］＝94%。两个实验检查都是阴性才为阴性，所以需相乘，即特异性＝75%×85%＝63.75%。如果PCR和ADA皆阳性即为实验检查阳性（串联实验），两个实验检查都阳性才符合条件，所以需相乘，则串联实验的敏感性＝70%×80%＝56%。要去除两个实验检查皆阳性的可能性，则其特异性＝1－［（1－75%）×（1－85%）］＝96.25%。

联合实验在下列情况时特别有用：①两个实验检查结果都正常时，有利于排除疾病；两个实验检查结果都异常时，有利于肯定疾病。两个实验检查中一个实验检查正常，另一个实验检查异常时，联合实验检查的用处不大。②当患者患病的可能性较小时，应选择串联实验，可以提高实验检查的特异性，适于排除诊断；当患者患病可能性较大时，应选择并联实验检查，可以提高实验检查的敏感性，适合肯定诊断。如CK、AST、LDH对心肌梗死诊断的特异性都不高，故可以将两个实验检查串联起来，大大提高了心肌梗死诊断的特异性，减少了误诊率。

3 正确分析实验检查结果

每一种实验检查对某个疾病诊断都有一定的敏感性和特异性，但同一结果对不同患者 （患病可能性不同）有不同的诊断意义，在分析实验检查结果时对这一点要注意。对患病可能性高的患者，检查结果阳性有利于诊断，检查结果阴性对诊断无帮助；对患病可能性小的患者，检查结果阴性有利于除外疾病，阳性对诊断无帮助；对患病可能性居中的患者，检查结果无论阳性还是阴性都对肯定或排除诊断有帮助。

4 排除影响实验检查的因素

影响实验检查结果的因素很多，其中包括患者本身因素 （如年龄、性别、体位、饮食、药物等）对实验结果的影响。当检查结果和临床判断不一致时，经反复检查后的结果仍相同，首先要考虑药物或其他疾病的影响，如慢性白血病患者，血标本中大量的白细胞和血小板释放钾离子入血，使血钾假性升高，大量白细胞在体外对葡萄糖的分解可以引起假性低血糖；高脂血症可以引起稀释性低钠血症等。另外还有一些实验因素引起的误差，如实验检查操作本身的错误，包括机器的调试误差、样本名字弄错、报告签发错误、试剂的影响甚至气温的影响等。还需知道，临床上的参考值往往是指某一项功能的正常值，参考值只包括95%的范围，还有5%的正常人不包括在内，即每20个正常人就有一个对象的测定值不在正常值范围。另一方面，在确定正常值时，有些无症状患者或临床前期患者也被包括在正常人群中，使正常值范围相对扩大。

5 其他一些因素

随着新技术的应用，许多新的检测项目应用于临床，但价格较高，在选择实验检查时，还要考虑到，如果A实验检查对疾病诊断的敏感性为85%，费用需要100元，而B实验检查和C实验检查的敏感性分别为70%和60%，费用分别为20元和15元，这样就可以并联B和C实验检查，只要其中1个实验检查阳性就为阳性，那么实验检查的敏感性＝1－［（1－70%）×（1－60%）］＝88%，比单独A实验检查的敏感性高20%，而且费用也明显下降。

无论是实验检查项目的选择，还是检查结果的分析，都必须结合临床实验，结合患者的具体情况来分析和判断，绝对不能脱离患者单凭检查结果作诊断，这样往往会发生误诊或漏诊。一旦检查结果和临床判断不一致，需仔细寻找原因，直至得到满意结果。即使结果和临床判断一致时，也需在治疗和观察中继续随诊，不断修正，不断提高认识。

R446

A

1007－8517（2013）04－0067－01

2012.12.27）