温胆汤儿科临床运用体会

马榕花

福建省福州市中医院，福建 福州 350001

温胆汤(《三因极一病证方论》)系中医历史名方。功效:理气化痰、和胃利胆。主治胆郁痰扰证［1］。方中半夏为君，降逆和胃，燥湿化痰;竹茹为臣，清热化痰，止呕除烦，枳实、陈皮理气化痰，使气顺则痰自消，茯苓健脾利湿，湿去则痰不生;使以姜、枣、甘草益脾和胃而调和诸药。其临床应用相当广泛。现将笔者儿科临床运用温胆汤验案及体会介绍如下。

1 临床应用

1.1 咳嗽 患儿，男，4岁。2009年9月11日初诊。咳嗽2周，伴低热3天。在某院诊断为支气管炎，服用头孢类抗生素及止咳药物1周，未见好转。症见:低热，咳嗽，咯黄痰，量多，纳差口干，夜寐烦闹不安，大便干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属痰热蕴肺，胆胃失和。处方:陈皮6g，茯苓10g，半夏4.5g，枳实6g，鲜竹茹12g，前胡6g，甘草3g，桑白皮9g，黄芩6g，柴胡6g，鱼腥草15g，瓜蒌12g。服药3剂，低热已退，咳嗽好转，仍咯少许黄痰，不欲饮食，舌质红，苔白腻。原方去柴胡，加白术6g、神曲15g，再服4剂，诸症消失。

按:小儿肺、脾不足，卫外不固，易感外邪，肺气失宣，脾失健运，气不化津，痰易滋生，本例外感邪热稽留，痰热互结，阻于气道，则发为咳嗽、痰黄;痰热内扰，胆胃不和，少阳气机不畅，则见夜寐不安，纳差、咯吐黄痰，低热不退。舌质红、苔黄腻、脉滑数为痰热互结之象。方中陈皮、半夏、茯苓燥湿健脾化痰;柴胡、黄芩清解少阳之邪;枳实降气导滞消痰;桑白皮、鲜竹茹、前胡、鱼腥草清热肃肺止咳化痰;全方利胆和胃，清热化痰。药方合证，疗效满意。热退后，去柴胡，加白术、神曲，以助健脾消积化痰而收功。

1.2 多发性抽动症 患儿，女，12岁。2008年5月23日初诊。不自主眨眼、耸肩、摇头、喉中吭吭有声，间作1年，初时未引起家长重视，后曾在某院诊断为多发性抽动症。不规则口服氟哌啶醇等药，症状未明显改善。近2月来因学习压力大发作较前频繁，并有不时踢腿动作。平时精神不振，性情急躁，胸闷作咳，喉中痰鸣，夜寐不安，面黄体瘦，纳少厌食，大便干，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。证属脾虚痰聚，肝旺化风。处方:党参15g，陈皮6g，半夏6g，茯苓12g，枳实6g，干竹茹10g，白芍9g，钩藤6g，龙齿30g，伸筋草15g，神曲15g，酸枣仁10g，佛手4.5g，远志6g。服药1个月后，抽动诸症均有所减轻，发作次数减少，继配合参苓白术散、逍遥散等加减坚持服药半年，期间辅以心理疏导，逐渐停药，1年后随访，多发性抽动症状消失，入夜寐安，心情开朗，纳食佳，二便调。

按:多发性抽动症又称抽动—秽语综合征，中医认为发病与小儿禀赋不足或感受外邪、情志失调等因素有关，其标在风火痰湿。本为肝、脾、肾功能失常。本例脾虚失运，湿聚成痰，肝旺化风，肝风挟痰上扰故摇头、眨眼、耸肩;风痰流窜经络则肢体抽动;痰气互结，壅塞胸中则胸闷作咳，喉中痰鸣;肝胃失和，疏泄失常，则烦躁易怒、夜寐不安;纳差食少、面黄体瘦、精神不振、苔白腻、脉弦滑为脾虚痰聚之象。故治以健脾化痰，平肝熄风。方中党参益气健脾，茯苓、陈皮、半夏、枳实、干竹茹，燥湿行气化痰;白芍、钩藤，平肝熄风;酸枣仁，远志、龙齿安神宁心，佛手疏肝理气，伸筋草舒筋活络。诸药合用，共奏健脾化痰、平肝息风之功。继用益气健脾，和胃渗湿之参苓白术散等加减施治，杜绝生痰之源;逍遥散疏肝解郁，以畅情志。从“痰”、“郁”入手调治，方药合证，故收效良好。

1.3 癫痫 患儿，女，5岁。2008年8月13日初诊。1年内突发昏仆倒地2次，近半分钟后自行缓解，发作时两目直视，失神，喉中痰鸣，手足抖动。某院曾查脑电图异常，诊断为癫痫。未规范服用抗癫痫药物。患儿平素食少，夜寐不安，大便软，面色欠华，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑略数。辨证属脾运失健，痰热上逆窍道。急则治标，治宜清热化痰、开窍定痫 。处方:陈皮6g，半夏6g，茯苓9g，鲜竹茹9g，枳实6g，天竺黄9g，石菖蒲6g，胆南星4.5g，珍珠母24g，钩藤10g，天麻10g，神曲15g。服用10剂后，食欲改善，夜寐安，舌苔薄黄，脉细。后上方合六君子汤、肾气丸等随证加减服用，1年后随访，患儿癫痫未发作。

按:祖国医学认为，先天禀赋不足元阴亏乏或后天调摄失宜，脾失运化，均可造成气机不利，津液运行不畅，日久可使痰浊内生，复受于惊，惊则气乱，痰随气逆，上蒙心窍，横窜经络，引动肝风，发为癫痫［2］。明代《医学纲目·肝胆部·癫痫》:“癫痫者，痰邪逆上也。”指出了本病的病机特点［3］。从本例看，当为脾虚痰热阻窍所致。患儿先天禀赋不足，脾运失健，痰湿内生，气机不利，痰浊蒙蔽心窍，流窜经络，故见两目瞪视，失神，昏仆，痰涎涌盛，喉中痰鸣，四肢抖动;脾虚痰浊中阻，故纳呆食少，面色欠华，大便软;夜寐不安，舌苔黄腻、脉弦滑数为痰热内扰之象。急则治标，温胆汤有调畅气机、燥湿化痰之功，故可加减运用。方中陈皮、半夏、茯苓、枳实、神曲理气健脾助运，燥湿化痰;天竺黄、鲜竹茹、胆南星、石菖蒲清热化痰，开窍;珍珠母、钩藤，天麻平肝熄风。继合六君子汤等补益脾胃，化痰通络，平肝。达到攻补兼施、调畅气机之功，故能有效控制癫痫发作。

1.4 积滞 刘某，男，3岁。2011年5月24日初诊。因食欲不振，腹胀腹痛2天就诊。2天前因进食量过多，致连日来脘腹胀满，时而疼痛，呕吐2次，吐出物酸臭，纳呆，手足心热，夜寐不安，大便稀，完谷不化，舌质红，苔黄厚，脉滑数。证属宿食内积，胃肠气滞。治拟健脾消积，理气和中。处方:陈皮6g，姜半夏4.5g，茯苓9g，枳实6g，鲜竹茹9g，厚朴6g，神曲15g，木香6g，鸡内金6g，黄芩6g，薏苡仁12 g，白扁豆12 g。3剂后，大便通畅，呕吐，腹胀腹痛已除，予六君子汤加佛手3g，神曲15g。再进2剂，调理脾胃善后。

按:小儿脾常不足，若喂养不当，则易为乳食所伤，脾胃受损，运化失健，宿食停聚，气机不利，积滞化热出现上述症状。治宜健脾消积，清热和中。选用温胆汤加减治疗，方中陈皮、半夏、茯苓，木香、行气燥湿健脾和中;枳实、厚朴下气除满，黄芩、竹茹清热和胃，神曲、鸡内金消食化积，薏苡仁、白扁豆健脾渗湿。全方共奏理气消积，健运脾胃之功。故治疗后效果明显。

1.5 胃炎 张某，女，10岁。2011年8月17日初诊。因反复上腹部闷痛半年就诊，经消化道钡餐透视示:慢性浅表性胃炎。C13呼气试验阳性，行HP根治疗法服用西药治疗2周，疼痛未缓解，晨起恶心欲呕，口臭，纳差，上腹部闷痛时作，腹胀嗳气，小便黄，大便软。体检:形体消瘦，面色萎黄，上腹部压痛，舌质淡红，苔黄厚腻，脉滑数。辨证当属脾胃湿热，气机阻滞，予以温胆汤加味治疗:陈皮6g，姜半夏6g，姜竹茹10g，枳壳8g，川楝子9g，茯苓12g，白扁豆15g，厚朴6，木香6g，砂仁3g，神曲15g，淮山15g，蒲公英15g。10剂后上腹部闷痛减轻，余症明显改善，舌质淡，苔白，脉细。上方合六君子汤、平胃散等加减调治月余，上症未再发，半年后复查胃肠钡餐透视示:胃黏膜光滑。

按:本例现代医学诊断为胃炎。中医当属胃痛范畴。根据临床症状辨证为脾胃湿热，气机阻滞。处方选用温胆汤，是因其具有化湿和胃行气，健运脾胃的作用，更加入健脾渗湿之淮山、白扁豆;以及川楝子疏肝解郁，行气止痛，使肝气疏泄调达，以利脾之健运;木香、厚朴、砂仁理气和胃止痛;蒲公英清热解毒利湿等，使之脾胃健运，气行湿除，故治疗后效果明显。

1.6 夜啼 董某，女，11个月，2010年5月15日初诊。因夜寐啼哭不安1周就诊。患儿自出生起，睡眠较少，近一周来，入夜啼哭转侧不能安睡，汗多，纳食减少，腹胀，大便稀，完谷不化。舌质红，苔薄白，指纹紫红显于风关。辨证当属肝火内扰，脾失健运。予温胆汤加味治疗:鲜竹茹9g，枳壳3g，陈皮3g，半夏3g，茯苓9g，钩藤3g，蝉蜕3g，淮山12g，龙骨15g，牡蛎15g，阴地厥9g，山楂炭6g，甘草3g。3剂后入夜安睡，汗多，纳差未除。又予合四君子汤、玉屏风散调治而愈。

按:小儿夜啼多由脾寒气滞、心经积热、惊恐伤神而致。然而小儿肝常有余，脾常不足。因乳食内积，损伤脾胃，脾虚肝旺，肝火内炽，扰乱心神而夜啼者亦为临床所常见，本例治以清肝和胃，健脾安神。方用温胆汤加味，疗效显著。

2 体会

上述病证，临床表现各异，而辨证同属脾失健运，饮食不化，痰、湿内生，肝 (胆)胃不和，气机郁滞。选用温胆汤治疗效果显著。据报道临床上温胆汤化裁用于小儿呼吸、消化、神经系统如多动症、癫痫、失眠、呕吐、厌食、厥证，发热、咳嗽等诸多疾病。祖国医学认为:“脾主运化”，“脾为后天之本，气血生化之源”。“肝主疏泄，调畅气机”。肝与胆、脾与胃各互为表里，协同发挥功效。小儿具有“肝常有余，脾常不足”的生理特点，且年幼饮食不知自节，积滞易伤脾胃，脾运失健，湿聚成痰，或土壅木郁，或脾虚肝亢，胃失和降，痰湿 (火)互结，阻遏气机，或蒙闭清窍、或气郁化火，内扰心神、或流窜经络而变生诸多病证。因此“积、湿、痰、郁”成为小儿常见的病因病机。正如《幼科发挥》云:“脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蠭起，故调理脾胃者，医中之王道也”［4］。纵观温胆汤，陈皮、茯苓、半夏、甘草即二陈汤，是治疗痰饮的常用方，功效燥湿化痰，理气和中;竹茹清热化痰，除烦止呕，枳实降气导滞，消痰除痞;姜、枣、甘草，益脾和胃而调和诸药，生姜兼制半夏毒。方中半夏、陈皮、生姜、大枣偏温，竹茹、枳实偏凉，温凉相伍，使全方药性趋于平和。功效化痰、祛湿、理气、和胃，使脾胃恢复健运，气机调畅，则胆郁得舒，痰浊得去，邪去正安。故笔者认为凡小儿病症与“积、湿、痰、郁”相关者均可化裁使用之。另据现代实验研究表明:温胆汤有抗精神分裂、抗抑郁、抗失眠作用，及镇静、镇痛、抗惊厥作用;还具有抗衰老、降血脂、调节冠心病血流作用，调节胃肠平滑肌，改善肾功能等作用［5］。这对其临床的广泛应用提供了现代医学的理论基础。临床实践表明，温胆汤亦不失为一首儿科常用治病良方。

［1］邓中甲.新世纪全国高等中医药院校规划教材方剂学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:322－323.

［2］汪受传.新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材中医儿科学［M］.北京:中国中医药出版社，2004:220.

［3］明·楼英.医学纲目［M］.北京:中国中医药科技出版社，2011:186.

［4］明·万全.幼科发挥［M］.北京:人民卫生出版社，1981:4.

［5］万红娇，贺又舜.温胆汤的现代实验研究进展［J］.江西中医学院学报，2007，19(6):93－95.