急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术临床分析

任仰科

山东省郓城县人民医院普外科，山东 郓城 274700

胆囊结石的发病率逐年升高，目前腹腔镜胆囊切除术(1apar0scopic cholecystectomy，LC)已成为胆囊结石手术治疗的金标准［1］。由于急性期胆囊炎，胆囊炎性水肿，周围组织渗出粘连，解剖结构发生变化，手术难度较大，所以一般选择开腹手术，2009年1月至2011年12月本院行急诊LC治疗急性结石性胆囊炎患者68例，取得满意效果，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组68例患者，患者年龄26～75岁，平均54.6岁，其中女性患者40例，男性患者28例，27例患者血常规白细胞＞1.5×109/L，47例患者伴发热，68例患者术前B超检查胆囊壁均有不同程度的增厚，胆囊内多发结石42例，单发结石26例，胆总管内均无结石，胆总管无扩张，68例患者均有不同程度的右上腹疼痛，有上腹肌紧张，Murphy征阳性。31例患者可触及肿大胆囊，患者发病至手术时间8小时至5.4天;术后病理证实均为急性期胆囊炎。

1.2 手术方法 68例患者采用全身麻醉，采用四孔法操作，CO2气腹定压为10～14mmHg。钳夹胆囊底部并向肝脏上方推移及向上牵拉胆囊颈部充分显露胆囊和Calot三角，部分患者先行胆囊穿刺减压。降低胆囊张力，可先自胆囊颈部开始解剖，撕剥浆膜层，一般可清楚显露胆囊动脉以及胆囊管，接下来解剖胆囊三角。钛夹夹闭胆囊管，如果患者胆囊管较粗时，我们采用阶梯状钳夹，不处理胆囊动脉时，充分电凝后靠近胆囊切断，不施钛夹，用分离钳钳夹胆囊底部，一分离钳紧贴肝脏钳夹胆囊浆膜层，使两者保持一定张力剥离胆囊。采用边切边推的方法沿胆囊壁把纤维结缔组织分下留在胆囊床上，切除胆囊。如胆囊床与肝脏致密黏连，我们切除胆囊前壁大部，对于残留的肝床部胆囊壁，我们应用电灼灭活黏膜。急性胆囊炎结石嵌顿于胆囊颈部时，将胆囊壶腹切开取石，或者术中尽可能将结石推入胆囊，或对水肿增厚增粗的胆囊管不用钛夹夹闭以免滑脱，而采用圈套线结扎，用标本袋取出胆囊及结石。患者肝下均置引流管引流。

2 结果

60例患者成功行LC术;8例中转行开腹手术，术后胆漏2例，经保守治疗痊愈，68例患者均治愈出院，平均住院6.6 d;无其他严重并发症。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术手术时机的掌握是手术成功的重要因素。急性胆囊炎早期，由于患者胆囊充血、水肿以及周围炎症渗出，胆囊与周围组织形成纤维蛋白粘连，手术难度大。急性炎症发病72小时内患者胆囊壁充血、水肿，与周围组织的粘连大多为疏松粘连，分离难度小，分离时渗血较少。我们认为，急性胆囊炎患者，采用正规保守治疗72小时后，患者症状缓解不明显，应该果断采取腹腔镜胆囊切除术;继续实行保守治疗，炎症继续发展，这样就会增加手术难度以及增加并发症的发生率［2］。炎症消退后行腔镜胆囊切除术，手术操作困难，手术并发症较多，患者住院时间延长。Velasco等［3］研究表明急性胆囊炎早期行腹腔镜胆囊切除术并发症少，中转开腹病例少，手术相对安全。

急性胆囊炎时胆囊壁充血水肿，患者发病72小时以内胆囊与大网膜、胃肠组织粘连比较疏松，侧支循环尚未完全形成，分离时出血不多。我们一般应用分离钳钝性撕剥粘连的方法显露胆囊。操作时一定注意尽量紧贴胆囊壁进行，禁用暴力，避免撕裂胆囊壁。如果患者胆囊张力较大，无法钳夹，不能显露Calot三角时，应用胆囊穿刺针行胆囊底穿刺减压，这样可以使胆囊壁松弛，分离时尽量少用电切，要多用电凝。仔细分离胆囊三角前后，必须要辨认清楚胆囊壶腹和胆囊管，从壶腹开始由远及近分离出胆囊管，施钛夹、切断。

操作过程中如果Calot三角解剖不清，致密粘连，应果断中转开腹。以下几种情况我们认为应中转开腹:①胆囊管与胆总管粘连紧密，无法分辨两者关系，容易损伤胆总管而造成严重后果者。② 术中出现大出血，无法镜下止血，需要果断中转开腹。③患者胆囊萎缩，胆囊三角区由于瘢痕、水肿、粘连，无法分辨正常解剖关系者。④胆囊与周围组织粘连紧密，若坚持腹腔镜操作容易损伤主要胆管以及临近脏器。

［1］张启瑜.钱礼腹部外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:876－880.

［2］Rattner DW，Ferguson C，Warshaw AL.Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystifis［J］.Ann Surg，1993，217(3):233－236.

［3］Velasco JM，Dominguez JM，Vallina VL，et a1.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis［J］.J Laparoendosc Surg，1994，4(5):305 －09.