特发性室性早搏的射频消融治疗

张雪莲 张广成 王 鑫 白 玫 刘和平 (吉林省人民医院心内科，吉林 长春 130021)

单形性室性早搏(VPC)是临床上常见的心律失常之一，导管消融治疗快速心律失常已经成为常规的质量手段之一。对于频发室早，药物治疗效果较差或患者不耐受药物治疗的室早，射频消融术已逐渐成为主要治疗方法。本研究收集室性早搏的射频消融治疗病例资料，探讨其起源部位、心电图特点及射频消融治疗的临床评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择31例室性早搏接受射频消融治疗的患者，其中男17例，女14例，年龄36～68〔平均(40±13)〕岁，病程3个月～10年。31例患者多有心慌、胸闷、头晕等症状，药物治疗效果不佳。入院后常规行生化、胸片、西点头、心彩超、动态心电图等检查。其中2例合并高血压，其余29例未发现器质性心脏病。所有患者术前24 h动态心电图检查室早均在10 000次以上。

1.2 方法 所有患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期以上。根据体表12导联心电图大致定位，估计室早的起源部位。表现为右束支传导阻滞(RBBB)者起源于左室;左束支传导阻滞(LBBB)者起源于右室;Ⅱ、Ⅲ、avF导联以R波为主者起源于流出道;以S波为主者起源于心室膈面或心尖部。经股静脉途径送入6F四极电极至右室心尖部，或根据需要经股静脉途径送入高位右房或希氏束电极等。将7F消融电极经股静脉送入右心室(早搏起源于右心室或右室流出道)，或经股动脉送入左心室(早搏起源于左心室或左室流出道)。如果室早频繁，移动消融导管寻找靶点，如无室早，需右室或标测导管行程控刺激，必要时需静脉滴注异丙肾上腺素诱发。标测采用激动顺序标测与起搏标测的方法。激动顺序标测是根据标测导管记录到的局部电位与早搏QRS波起始之间的时间关系，逐点标测，直至寻找到最早的心室激动点。有效靶点的局部电位至少领先早搏QRS波起始点20 ms以上，单极导联呈QS型。起搏标测是消融电极导管在可能的起源部位进行起搏以夺获局部心肌，起搏QRS波形与自发早搏的QRS波形相比较，要求12个导联的QRS波的电压、形态完全符合。其中2例室早，合并有阵发性室速发作病史患者应用三维标测系统Ensite标测。对左冠状动脉窦内及主动脉窦下起源的早搏，在每次消融前应行冠脉造影明确靶点与冠状动脉的位置关系。选择温控消融导管，功率25～50 W，温度55℃ ～60℃，消融成功靶点时间120～240 s。消融电极导管于消融靶点部位放电消融时监测心电血压变化，X线下透视观察导管的部位，导管一旦移位，即停止消融。室早在放大过程中逐渐减少至消失;反复多部位，多程序刺激均不能诱发出与消融前形态一致的早搏;静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发室早;观察20～30 min，无自主出现的室早，则判定消融成功。消融后3 d内复查24 h的12导联动态心电图，术后3个月、6个月、1年内随访。

2 结果

室早起源于右室流出道25例(80.6%)(其中1例右室流出道与左室流出道对吻消融成功);左室流出道6例(19.3%)(主动脉瓣上4例，瓣下2例)。1例因左室消融导管在冠状动脉左主干标测到室早的最早V波(领先体表心电图QRS波30 ms)而放弃消融;1例起源于左心室下后间隔左后分支分布区，消融后原自发早搏消失，而出现与其形态不一致的频发、持续性早搏，于希氏束区域激动标测到最早的激动电位，放弃继续消融。

3 讨论

频发的VPC临床较为多见，好发于中青年患者，无明显特别差异。如果发生在没有明确器质性心脏病且心功能正常的患者，其预后一般是良好的，无需药物治疗。仅在出现较明确的临床症状，精神上受较大影响，且药物疗效不佳或患者不愿用药的情况下，才推荐导管消融治疗〔1〕。但随着医疗技术的进步及人们对高水平医疗质量的追求，加之既往临床上难以判断的室早起源现已明朗化。近年国内一些单位开展了右心室及左心室流出道室早的导管射频消融治疗并取得了明显疗效〔2～4〕。射频消融治疗的适应证也相应调整〔5〕:①频发的 VPC症状明显，经药物治疗无效或不愿意接受长期药物治疗的患者(Ⅱa类适应证);②频发的VPC引起心功能障碍(Ⅱa类适应证);③形态相同的室性早搏诱发的室性心律失常风暴者(Ⅱb类适应证);④频发的无症状性室性早搏可以考虑进行消融以避免进展为心动过速依赖性心肌病(Ⅱb类适应证)。

本组患者射频消融治疗的方法与大多数有关报道一致，即以起搏标测与激动顺序标测相结合的方法〔6〕。对于某些部位室早的射频消融需根据具体情况决定消融方法，本研究中，其中1例右室流出道起源室早经对吻消融成功。其室早心电图特点是Ⅰ导联呈RS型或呈小Q波型，Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS波全部呈单向高R形态，avR和avL导联QRS波全部呈QS形态。其消融特点是在进行右心室流出道消融过程中，术者可见到胸前导联V2、V3的R波较术前逐渐增高，室早在消融过程中减少至消失后，又开始逐渐出现，这时应注意行左心室流出道的标测和消融，或两侧同时进行消融，才可能取得射频消融治疗的成功。左室流出道瓣上早搏，其消融需注意安全性，尤其是消融左冠状动脉窦早搏前，要行选择性冠状动脉造影，以避免损伤冠状动脉。起源于左后分支的早搏，心电图表现为相对较窄的QRS波，右束支传导阻滞型，V1导联以R波为主，V6导联呈rS型，下壁导联倒置。本例消融后出现左后分支阻滞，术前体表12导联心电图记录的室早未出现，而出现与其形态不一致的频发、持续室性早搏，于希氏束区域激动标测到最早激动电位，放弃继续消融。起源于左后分支的折返性室速多有报道，其折返机制多起源于室间隔希氏束-浦肯野纤维系统，并且部分左后分支参与折返。但关于室早的消融少有报道，本例消融后出现左后分支阻滞，但早搏形态改变，未能消融终止，与左束支-浦肯野纤维网结构复杂，可能与一些非特异性因素所致的局部心肌改变而导致的心电学异常有关，明确其病理和电生理机制尚需进一步研究。三维标测系统Insite有助于标测，只需一个VPC就能确定VPC的大致起源部位，节省标测时间，但由于费用较高，仅用于特殊部位或室速的标测。

目前大多数特发性室性心律失常可以通过射频消融根治，其并发症发生率低，成功率高，患者症状改善明显，射频消融治疗特发性室早是安全、有效的。对于无手术禁忌证的患者，尤其是起源点稳定，早搏形态单一，药物治疗无效，室早发作频繁的患者可行射频消融术根治。

1 Yee R，Connolly S，Noorani H.Clinical review of radiofrequency catheter ablation for cardiac arrhythmias〔J〕.Can J Cardiol，2003;19(11):1273-84.

2 杨平珍，吴书林，陈纯波，等.起源于主动脉窦内反复单形室性心动过速/或频发室性早搏的心电图特征及射频消融治疗〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2005;19(5):338-40.

3 梁锦军，黄从新，杨 波，等.射频导管消融治疗室性早搏的临床评价〔J〕.中华心律失常学杂志，2005;9(5):337-40.

4 姚 焰，张 澍，张奎俊，等.起源于左心室游离壁的单形室性心动过速和早搏的射频导管消融〔J〕.中华心律失常学杂志，2004;8(2):71-4.

5 European Heart Rhythm Association，Heart Rhythm Society，Zipes DP，et al.ACC/AHA/ESC 2006 guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)〔J〕.J Am Coll Cardiol，2006;48(5):247-346.

6 马长生，王建安，董建增，等.室性早搏的经导管射频消融评价〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2001;15(1):11-3.