64层螺旋CT对粪石性小肠梗阻的诊断价值

王建立 吴仁昌 卢贺峰 于金海 (北京市怀柔区中医医院放射科，北京 0400)

小肠梗阻早期诊断病因对外科治疗具有重要的意义。慢性不完全性小肠梗阻，依据典型的症状、体征和X线腹部平片，大多数能做出正确的诊断，但对不典型病例难以做出正确的诊断，特别是粪石引起的小肠梗阻患者。X线平片诊断小肠梗阻的敏感度取决于梗阻近端肠管内气体的多少，假如没有气体或气体很少，小肠梗阻可能被漏诊，20% ～52%的病例腹部平片不能提出肯定诊断，而且不能诊断梗阻的病因〔1〕。全腹部多层螺旋CT及MPR重组图像能快速地做出粪石性小肠梗阻的定位、定性诊断，在临床中具有特殊的应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:临床或(和)X线平片诊断为肠梗阻，并经手术或临床证实为粪石所致者。连续搜集本院近2年符合以上标准的患者共36例，男22例，女14例，年龄57～74〔平均(55.7±66.1)〕岁。主要表现为不同程度的腹痛、腹胀，以及停止肛门排气排便3～10 d。18例有腹腔手术史，其中14例有胃部手术史。17例患者有牙齿缺失。全部病例腹痛剧烈、发作急、发展快、呕吐严重、禁饮食，或经临床非手术治疗效果不佳，怀疑绞窄性或血运性肠梗阻，需要CT检查。患者从入院到手术的平均时间为2 d(0～10 d)。3例患者因小肠缺血行小肠局部切除术。患者住院时间平均13 d(5～100 d)。14例(38.9%)患者术后存在并发症，无死亡。

1.2 CT检查方法 CT机为Philips Brilliance 64螺旋扫描机，扫描从膈顶开始至耻骨联合水平，层厚4 mm，层距4 mm，120 kV，130 mA，平扫后20例立即行增强扫描，经肘前静脉团注非离子型对比剂优维显(300 mgI/ml)，对比剂总量80 ml，注射流率为3.0 ml/s，延迟时间为50 s，扫描范围、层厚、层距及扫描条件均与平扫相同，同时将增强扫描的原始数据重建后(层厚0.9 mm，间隔0.8 mm)传递到工作站进行MPR后处理，主要方法是多平面重组(MPR)及最大密度投影(MIP)。

1.3 诊断方法 由2位主治医师以上职称的CT诊断医师对36例患者的CT片盲法阅片，并与最后的诊断作比较分析。(1)小肠梗阻的判断:小肠肠管扩张内径＞2.5 cm〔2〕，见到近侧肠管与塌陷或正常管径的远侧肠管之间的“移行带”。(2)梗阻部位的判断:从近侧肠管开始，由扩张肠管向远侧顺向追踪，直至遇见正常或塌陷的肠管即可确定为梗阻部位，通过比较扩张肠管与塌陷或正常肠管的分布及黏膜皱襞多少来判断梗阻的部位。(3)小肠梗阻病因为粪石的诊断标准:“移行带”发现明确病变并能初步判断为粪石。

2 结果

2.1 腹部平片的检查结果 36例术前均行腹部立位或仰卧位X线平片检查，27例显示肠腔扩张、积液、积气等肠梗阻表现，但均未见粪石影;9例无异常表现。腹部X线平片检查，准确判断梗阻部位26例，未能正确诊断梗阻部位10例;准确判断肠梗阻程度31例，未能正确诊断梗阻程度5例。

2.2 CT表现特征 本组36例患者均经CT检查并进行STSMIP三维重组及MPR动态滑动，由近段向远段追踪梗阻点。5例位于空肠内，6例位于空回肠交界处，25例位于回肠中下段。CT定性诊断33例为粪石性梗阻，3例空回肠交界处病变诊断为肿瘤性梗阻。主要征象:肠梗阻(36/36);梗阻段肠管内类圆柱形或椭圆柱形相对低密度灶(32/36);病灶内部密度不均，呈筛状结构、“气泡征”(30/36)，表面呈细线状等密度的壳;梗阻段肠管壁轻度增厚，有延迟强化(36/36)。33例(91.7%)在术前行CT检查后确诊为粪石嵌顿性小肠梗组。

2.3 手术所见 5例空肠内病变均为粪石，形态主要为类圆柱形或椭圆柱形。6例位于空回肠交界处的病变3例手术均为粪石，其中3例误诊为肿瘤的粪石密度稍高，内无气体影类似软组织。25例位于回肠内6例手术为粪石，其余19例具有典型的粪石表现，经保守治疗后痊愈。梗阻段肠管局部延迟强化处，术中见为局部肠管水肿、增厚，并有不同程度缺血、变紫。

3 讨论

小肠粪石在临床罕见，由粪石引起的小肠梗阻更罕见，在急性小肠梗阻中占1% ～2%，术前诊断较为困难，多按肠梗阻而剖腹探查发现，立位腹不能对小肠梗阻作出定位、定性诊断;而钡剂灌肠能够发现腔内粪石影，对一部分病例能进行定位诊断，但其定性诊断较困难。多层螺旋CT在诊断小肠梗阻及对小肠梗阻的病因、梗阻点及梗阻程度方面已经成为最有价值的诊断方法。

3.1 粪石性小肠梗阻的病因及发病机制 粪石多数由胃石迁徙到肠管后发生梗阻，少许在肠室或狭窄肠管近端形成，通常是一次性进食过多柿子、山梗等含鞣酸食物后，鞣酸和胃酸与蛋白结合成不溶于水的鞣酸蛋白而沉淀于胃内;柿子内尚含有树胶和果胶，遇酸凝集，可沉淀黏合成块，更可与食物残渣积成巨大团块。这些块状混合物大部分随胃肠蠕动向小肠或大肠移动。由于回盲瓣的存在，大部分粪石梗阻于下段回肠，少数通过回盲瓣的粪石在结肠内与粪块粘连凝集，形成大团块，容易形成梗阻，特别对于肠道功能不好或有习惯性便秘的老年病人，更易于梗阻〔3〕。大多为单纯性和不完全性。本病相对少见，病程初期呈间歇性发作，表现为单纯性、机械性肠梗阻，比起其他类型肠梗阻病情较平稳，腹痛及腹胀表现相对较轻，部分病例经过胃肠减压、灌肠、植物油灌注、中药等保守治疗后排出，症状消失;部分病例保守治疗过程中发生小肠穿孔;部分病例保守治疗后症状没有减轻反而加重，此时需要手术治疗。

3.2 64层螺旋CT对粪石性小肠梗阻的定位、定性诊断与重组图像的价值 有关对肠梗阻的定位研究报道很少，Khurana等〔4〕运用从直肠向盲肠查找是否有结肠梗阻，再由回盲部向回肠、空肠查找扩张肠管与塌陷肠管的移行带的方法，应用MPR重组技术对肠梗阻进行定位，收到了非常好的效果。本研究通过 MPR、STS-MIP 重组技术〔5，6〕，对肠道进行全方位追踪。CT诊断粪石性小肠梗阻的特征有:①肠梗阻，梗阻点近端扩张的肠腔内充满气体或(/和)液体，并见液气界面，梗阻远端肠腔塌陷。②圆柱形或类圆柱形病灶位于移行区的肠腔内，腔内团块状影密度一般较低，CT值一般为48～72 HU。③筛状结构和气泡征，考虑与粪石慢性形成过程有关，病灶内“气泡征”，即可见斑驳的气体影，加上表面非常薄的壳状密度稍高影，类似胶囊样，笔者称之为“胶囊征”。④梗阻段肠壁水肿，局限性增厚，增强扫描可见肠壁强化或延迟强化征象的病理基础，病灶无强化。另外，根据文献报道，粪石或者胆石梗阻患者年龄较大，临床上有胃肠手术史，少部分患者在胃内或其他肠腔部位可以见类似团块影。

3.3 粪石性小肠梗阻的鉴别诊断 粪石或者其他腔内病变在肠腔内完全嵌顿以前，可出现反复多次的松动现象，临床上表现为间歇性腹痛、腹胀，对此病诊断具有重要的参考价值。最具有诊断意义的体征是可触及质硬、活动的腹部包块，但阳性率不高〔7〕，所以必须与以下几种肠梗阻相鉴别:①粘连性肠梗阻。肠腔内未见明显肿块影，肠壁未见明显增厚，在梗阻部位未见移行带，近段肠管扩张，有的病例可见局部粘连束带，其血管三维重组一般无明显血管移位变形，主要征象有“鸟嘴征”、“漩涡征”〔8〕;②肿瘤性肠梗阻。肿瘤所致肠梗阻表现为梗阻部位软组织肿块、肠壁不规则增厚或不规则充盈缺损，增强扫描有强化，观察肿块内部密度、肠壁移行带以及强化情况可基本确定肿瘤的性质〔5〕;③肠套叠。肠套叠的同心圆征及绞窄性梗阻的征象，如肠壁水肿、周围渗出性腹水等，在粪石性小肠梗阻患者中均未显示，MRP重组可见粪石位于腔内游离于梗阻段内，其后方显示肠管塌陷。

3.4 粪石性小肠梗阻的治疗 分非手术治疗和手术治疗2种，非手术治疗可根据梗阻情况行胃肠减压，口服石蜡油润滑剂或灌肠等方法，部分患者可解除梗阻，排出粪石;由于本病确诊率低，保守治疗效果欠佳，一般保守治疗8～12 h无效或症状加重的应及时尽早手术〔9〕。有学者认为对于直径＞4 cm的粪石更应尽早手术，以免引起溃疡、穿孔、坏死、扭转〔10〕。可根据粪石的密度、肠管是否坏死、有否肠腔狭窄、肠套叠等情况选择手法挤碎肠内减压排出术、肠切开取石术、肠部分切除取石肠吻合术等。

总之，粪石性肠梗阻是临床上预后较好的急腹症之一，但如诊断不及时也可导致严重后果甚至危及生命。粪石性小肠梗阻具有典型的CT表现，64层螺旋CT能明确显示粪石性肠梗阻的特征性征象，同时在是否合并肠管缺血、穿孔方面具有较高的准确性，是诊断粪石性肠梗阻的重要检查手段。掌握小肠梗阻的螺旋CT检查技术及粪石所致小肠梗阻的CT表现，结合患者的临床资料，定性、定位诊断比较容易。

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