中国Tako-Tsubo心肌病荟萃分析

冯金山 张兆奎 马菊兰 (武威市凉州医院，甘肃 武威 733000)

Tako-Tsubo心肌病是一种尚未被世界卫生组织正式分类的新型心肌疾病，本病最先于1991年由日本学者报道〔1〕，国内报告始见于2007年〔2〕，近年来随着对本病认识的提高和急诊冠状动脉(冠脉)造影的开展，临床报道的病例逐渐增加，但均为散在个案报告，本文旨在通过对中国Tako-Tsubo心肌病资料的荟萃分析，以了解其发病特征，为临床进一步认识和诊治该病提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料收集方法 利用中国知网和中国期刊全文数据库等，分别以“Tako-Tsubo心肌病”、“应激性心肌病”和“心尖球囊(形)综合征(ABS)”等为关键词，检索 1990年1月至2010年10月间国内报道的文献，共获得相关文献49篇，对每篇文献资料的完整性和真实性进行核查与评价，屏弃非中国人的、非典型的、重复报道的和未行冠脉造影检查的病例，最终纳入本病52例。所有文献均为原始资料。

1.2 统计学处理 对资料中文献发表时间、诊断名称，患者的一般情况、临床表现、辅助检查、诊断治疗及预后等按照统计学方法进行合并归类和统计分析。

2 结果

2.1 文献概况 本病国内首先由张兆奎等〔2〕于2007年报道，此后报道的病例逐年增加，本文统计显示，由中华医学杂志等36种国内医学期刊，于2007、2008、2009、2010年分别报道了本病5例、13例、16例和18例。

2.2 一般资料 52例患者中男性8例，女性44例，男∶女为1∶5.5，年龄30～82岁，平均年龄63.5岁。52例均为住院病人，患者遍及全国绝大多数地区，且全年各季度均有发病，提示本病无地域分布和季节性之差异。

2.3 临床表现 52例中有胸痛者37例，胸闷13例，腹痛1例;其他常见症状有呼吸困难(13例)、心悸(11例)、出汗(14例)、恶心、呕吐(9例)、黑矇、晕厥和一过性意识障碍等7例;并发左心功能不全及肺水肿12例，心源性休克或低血压10例，Ⅰ型呼吸衰竭1例。其中绝大多数患者呈突然发病，36例存在诱发因素，其中心理应激26例，躯体应激5例，心理、躯体均有应激5例。

2.4 合并疾病 本组中因合并胆结石，肠梗阻，白内障而行手术治疗者各1例。

2.5 既往病史 既往有高血压13例、糖尿病6例、冠心病和慢性阻塞性肺病各1例。

2.6 心电图特点 52例患者均为窦性心律，心电图异常51例，48例伴 ST段抬高，抬高幅度 0.1～0.8 mv，ST段在30 min～1 w回落;T波倒置22例，T波高尖3例，Q-Tc间期延长5例。出现病理性Q波15例，其中胸前导联12例，肢体导联3例，Q波在6 h～1个月内消失。52例中窦性心动过速6例，窦性心动过缓1例，频发室性早搏4例，心脏骤停、阿斯综合征、心室颤动、室性心动过速和非持续性心房颤动各1例，肢体导联低电压2例。

2.7 心肌标志物 44例报告了心肌肌钙蛋白(cTn)检测结果，其中cTn阴性或监测水平正常者22例，cTn阳性或升高者22例，其中升高达正常上线值2倍以上者11例;47例报告了肌酸激酶同工酶(CK-MB)检测结果，其中正常19例，升高值小于正常上线值2倍者23例，大于2倍者5例。

2.8 超声心动图 资料完整的38例检查结果显示，左室心尖部呈球囊状扩张，运动减弱或消失，同时合并左心室中部、室间隔、前间壁、后侧壁、下壁等节段性运动减弱或消失者21例(55.2%)，基底部至中部代偿性运动增强，左室内径增大，左心室射血分数(LVEF)为21% ～54%(平均39.3%)。少量心包积液3例，未见右心室受累之报道。复查超声心动图显示，原来的异常表现于36 h～1个月后恢复。

2.9 心血管造影 全部病例均进行了冠脉造影，未见异常者44例，查见20% ～50%冠脉狭窄7例，第1对角支局限性狭窄约70%1例，查见心肌桥3例。31例进行了左心室造影，30例显示收缩期心尖部呈球形，心肌收缩活动消失或明显减弱(其中11例合并左心室中段前侧壁、前壁或下壁运动消失或减弱)，心底部代偿性收缩增强，仅1例表现为左室前壁运动障碍;LVEF 25%～63%。未见右心室造影的报告。

2.10 误诊情况 52例中初诊为急性心肌梗死(AMI)或急性冠脉综合征(ACS)36例，中暑、心肌炎、心力衰竭和休克原因待查等疾病各1例。

2.11 治疗及预后 本组中绝大多数病例按照AMI或ACS指南的指导原则进行处置，其中部分病例进行溶栓治疗，对并发心源性休克、心力衰竭、心律失常和心脏骤停者均予以相应的救治。全部患者于1～4 w内病情好转或痊愈出院，部分病例随访3个月～1年未见异常，本院1例随访近5年未再复发。

3 讨论

Tako-Tsubo心肌病是一种临床表现酷似AMI，冠脉造影无闭塞性病变，心尖部或中部球囊样、室壁运动异常呈一过性改变为主要特征的急性心脏综合征。由于目前本病的命名尚未统一，从而使其诊断名称非常繁杂，曾有Tako-Tsubo样左室功能失调、心尖球囊(样)综合征、心尖球形综合征、心尖气球样变综合征、一过性左室心尖部气球样变、急性左心室球形变、发作性左室心尖部膨隆、章鱼瓶(罐、套、嘴)综合征、壶腹样心肌病、圣(神)瓶样心肌病、安瓿样心肌病、墨鱼瓶心肌病、应激性心肌病、急性压力心肌病、伤心综合征、破心综合征、心碎综合征、破碎心脏综合征、死亡恐惧综合征等数十种诊断名称。

有研究表明，本病女性发病率是男性的6倍，70%的患者发病前有明显的应激因素，本组资料显示，女性发病率为男性的5.5倍，有69.2%的患者发病前存在明显诱发因素，其中心理应激占72.2%，躯体应激和心理/躯体均有应激各占13.8%。绝大多数病例呈急性发病，96.2%的患者首发表现为胸痛、胸闷，部分病例伴有呼吸困难和心悸等症状。有23%的病例并发左心功能不全、肺水肿，19.2%的患者并发心源性休克或低血压，与国外报告肺水肿(22%)和心源性休克(15%)的发生率相近似〔3〕。

有研究〔4〕显示，Tako-Tsubo心肌病心电图异常的发生率为96%，其中90%伴有ST段抬高，27%出现病理性Q波，44%出现T波倒置，27.3%并发心律失常，其中室速/室颤发生率为9%〔3〕，与本组结果基本一致。

据文献报道〔4〕，本病急性期86.2%的病人 cTn呈阳性，73.9的%病人CK-MB轻度升高。本组资料显示，有50.0%患者cTn呈阳性或监测水平升高，其中升高达正常上线值2倍以上者25.0%，但均低于参考值5倍;有59.6%的病例CK-MB升高，其中10.6%的患者升高值大于2倍，但均低于参考值4倍。曾有文献指出〔5〕，可逆性心肌缺血和不可逆心肌坏死时cTn均可升高，而可逆性心肌缺血升高的程度明显低于不可逆性心肌坏死，但对心肌标志物升高到多少意味着可逆性心肌缺血，升高多少倍为不可逆心肌坏死，目前国内外尚无定论。

冠脉造影无明显狭窄是诊断ABS的前提之一。研究表明，80.6%的 ABS冠脉造影正常，19.4%轻度冠脉狭窄(＜50%)〔4〕。本组中冠脉造影查见心肌桥3例，但亦有作者〔6〕报道的8例应激性心肌病中5例有心肌桥，并认为心肌桥与应激性心肌病可能有一定联系。

既往的研究〔7〕表明，ABS的超声心动图与左室造影等影像学检查特征为左心室心尖部及中段呈气球样膨出，运动明显减弱或消失，而左室基底部运动增强，一般在数天至数周恢复，这种特征性改变是诊断ABS的重要依据之一。

目前本病尚无统一的诊断标准，临床上主要依据Prasad和Abe等提出的诊断标准〔8〕，由于缺乏特异性更强的诊断方法，本病基本上为排除或回顾性诊断。本组资料提示，本病临床表现和心电图改变酷似AMI，半数以上患者心肌标志物呈阳性或升高，因此仅凭其临床表现、心电图或心肌标志物与AMI相鉴别甚为困难，而影像学上短暂(可逆)性异常改变等回顾性特征，对急性期患者的早期诊断与鉴别诊断帮助亦有限，因此，本病在临床上极易造成误诊或漏诊，据文献报道〔9〕，ABS患者几乎100%误诊为ACS，本组有76.9%的病例初诊为AMI或ACS等其他疾病，而误诊易致误治、不良后果或资源浪费。因此，当前ABS的早期诊断迫切需要特异性更强的手段早日问世。

目前本病尚无标准化治疗方案，以经验性对症支持治疗为主，主要针对心源性休克、心力衰竭、心律失常和心脏骤停等严重并发症予以相应救治。由于在本病急性期与ACS鉴别有相当的难度，因此在未确诊前可按ACS处理，本组大多数病例沿用了ST段抬高AMI和ACS治疗指南，与文献报道〔10〕基本一致。ABS自然发病(率)不清楚，疾病分类不统一，致病原因有分歧、发病机制欠清晰，定义命名有争议，诊断标准未统一，治疗规范未确立等等，这些问题均有待于广泛深入的研究。

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