霉酚酸酯治疗原发性肾病综合征40例

张 艳 李元春 何 静 (齐齐哈尔医学院附属第二医院，黑龙江 齐齐哈尔 161006)

原发性肾病综合征(PNS)主要的临床特征为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度水肿，对患者生活质量有较大的影响。近年来研究发现，霉酚酸酯可以通过选择性抑制T、B淋巴细胞增殖，对免疫反应起到抑制作用，且其细胞毒性作用弱，研究已证实，霉酚酸酯在治疗器官移植、狼疮性肾炎等肾脏疾病中疗效显著〔1～3〕。本研究通过对霉酚酸酯治疗PNS的治疗效果进行评价，为临床治疗提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2012年1月就诊于我院并确诊为PNS的40例患者，其中男23例，女17例，年龄23～59〔平均(41.3±6.5)〕岁。所有患者均经临床表现，实验室检查及病理学检查确诊，符合中华医学会相关诊断标准。

1.2 研究方法 采用泼尼松和霉酚酸酯联合治疗方法对入组患者进行治疗，霉酚酸酯剂量为1.0～2.0 g/d，治疗3个月后逐渐减量，治疗时间不小于6个月;泼尼松给予20～60 mg/d，每日最大量不超过60 mg。对所有入组患者进行定期随访，观察并记录临床变化，治疗6个月后，对血浆白蛋白、24 h尿蛋白含量变化进行比较。

疗程满6个月时，对治疗效果进行判定。如果尿蛋白定量转阴，血清白蛋白升至正常，定为完全缓解;如果尿蛋白下降至原来的50%及以上，血浆白蛋白虽未升至正常，但较治疗前升高，定为部分缓解;如果尿蛋白下降未超过原来的50%定为无效。所有入组患者均按照知情、同意、自愿原则，签署入组知情同意书。排除继发性肾病综合征、遗传性疾病家族史、急性感染性疾病及其他合并症。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，数据资料以±s表示，采用两样本均数的t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前后患者血浆白蛋白、24 h尿蛋白含量的变化 治疗6个月后，血浆白蛋白〔(34.7±5.7)g/L〕、24 h尿蛋白〔(1.3±2.7)g/24 h〕均与治疗前〔(23.5±6.8)g/L，(8.2±1.4)g/24 h〕相比有显著性差异(P＜0.01)。

2.2 临床治疗疗效评定 完全缓解24例(65%)，部分缓解10例(25%)，无效6例(15%)。

3 讨论

大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度水肿为PNS的主要临床表现，由于系膜细胞增生及免疫循环复合物的沉积、基底膜增厚等，肾小球基底膜通透性增高，血浆白蛋白通过基底膜丢失，当丢失量超过冲吸收率时，尿中蛋白增多，如果病情继续发展，会导致肾小球硬化及肾间质纤维化，最终引起慢性肾功能衰竭。引起PNS的肾小球疾病其发病机制主要涉及免疫反应，与免疫机制异常有关，因此，治疗PNS主要是通过抑制免疫反应来达到治疗效果。在临床上常用的药物有糖皮质激素和环磷酰胺等。根据对激素治疗的反应情况，可以将PNS分为激素敏感性、激素依赖型和抵抗型。其中激素依赖型、激素抵抗型及对激素治疗反应差者称为难治性肾病综合征，常见的病理类型包括膜性肾病、局灶性节段性硬化、膜增殖性肾小球肾炎等，临床实践证实单独应用激素治疗效果不佳。对难治性肾病患者进行长期随访发现，联合应用皮质激素和环磷酰胺在改善患者的生存质量、预后方面具有显著的作用。但是这两种药物长期应用均可以带来不良反应。如皮质激素长时间应用可导致骨质疏松、股骨头坏死、满月脸、向心性肥胖等，而环磷酰胺能抑制骨髓造血，导致白细胞减少，易并发感染等。

有研究采用霉酚酸酯联合中等剂量的糖皮质激素对PNS治疗，发现在治疗后第3个月，患者的治疗效果最为明显。霉酚酸酯经口服用后，在体内迅速进行水解为霉酚酸，霉酚酸是霉酚酸酯的活性代谢产物，在体内具有免疫抑制作用，可以可逆性的抑制鸟嘌呤核苷酸经典合成途径中的限速酶——次黄嘌呤核苷酸脱氢酶，但是对补救途径无影响〔4〕。次黄嘌呤核苷酸脱氢酶不能正常发挥其作用，将会影响鸟嘌呤核苷酸的合成，作为级联反应，DNA和RNA合成也会受到干扰。淋巴细胞需要的嘌呤核苷酸的合成具有两种途径:经典途径和补救途径，淋巴细胞所需要的嘌呤核苷酸主要是通过前者合成，而中性粒细胞等其他细胞可以通过两条途径合成所需的核苷酸，因此，霉酚酸酯的免疫抑制作用主要是通过抑制淋巴细胞的嘌呤核苷酸形成而实现的〔5〕。

霉酚酸酯由于其生物利用度高、特异性强，副作用小〔6〕，得到了广泛的应用。在治疗器官移植、狼疮性肾炎等肾脏疾病中都有较好的疗效。对霉酚酸酯和环磷酰胺在治疗狼疮性肾炎中的作用进行评价发现，环磷酰胺治疗狼疮性肾炎的总诱导缓解率比霉酚酸酯疗效要差，而且霉酚酸酯治疗组感染、白细胞减少、闭经等情况较环磷酰胺组发生比例低〔7，8〕;研究还发现，在肾移植术后，及时应用足量的霉酚酸酯，可有效减少环孢素A(CsA)的用量、降低CsA的全血浓度，使其毒副反应发生率降低，并使移植肾功能的到显著的改善，在预防急性排斥反应具有良好的效果〔9〕。

综上所述，霉酚酸酯治疗PNS，可有效的减低蛋白尿，提升血浆白蛋白水平，发挥保护肾功能作用。进一步探讨其使用指征，解决长期使用产生的耐受性问题，将使霉酚酸酯在治疗PNS中发挥更好的作用。

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9 霉酚酸酯联合低剂量环孢素A对改善移植肾功能及预防急性排斥反应的作用〔J〕.中华器官移植杂志，2008;29(4):100-1.