重症哮喘合并肺栓塞2例报道

马金卫 杜海莲 张海津

（潍坊市益都中心医院呼吸内科，山东 潍坊 261000）

重症哮喘合并肺栓塞2例报道

马金卫 杜海莲 张海津

（潍坊市益都中心医院呼吸内科，山东 潍坊 261000）

重症哮喘；肺栓塞

重症哮喘患者发作时喘憋极度困难，被迫端坐位，张口呼吸，大汗淋漓，精神紧张，口唇发绀，双肺呼吸音极低，心率常增快＞120次/分以上，由于患者采取被迫体位再加上体液大量丢失，造成血流缓慢、血液淤积，很容易并发肺栓塞，如果并发肺栓塞则喘憋进一步加重，应用支气管扩张剂及大剂量肾上腺皮质激素等治疗症状无明显改善[1]，甚至应用呼吸机辅助通气缺氧症状也难以纠正，常常被误诊，延误治疗甚至危及患者生命，我院收治2例该类患者，现报道如下。

1 病例资料

例1：患者女性，60岁。因发作性喘憋10年加重5d入院，患者10年前着凉后出现发作性喘息，每逢感冒或闻及刺激性气味发作，每年发作1～2次，经吸入万托林气雾剂、服用茶碱缓释片及氯雷他定等症状可以缓解，间断使用肾上腺皮质激素如短期服用甲泼尼龙16mg，3～5d或者吸入布地奈德1～2吸，每天2次症状可以获得良好缓解。患者于入院前5d着凉后诱发喘憋发作，在当地卫生院注射克林霉素0.6 bid×5d、二羟丙茶碱1.0qd×5d，以及吸入万托林气雾剂2喷tid、注射甲泼尼龙40mg qd×5d症状无缓解而入我院。入院查体；T 36.2℃，P 122次/分，R 26次/分，BP 110/70mmHg。端坐呼吸、精神紧张、大汗淋漓、口唇轻度发绀，双肺呼吸动度减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音极低，可闻及低调哮鸣音，心率122次/分，肝脾不大，双下肢不肿。心电图示：窦性心动过速。胸部X线示:双肺通气过度，双肺纹理粗乱。血气分析示：pH 7.38，PaCO228mmHg，PaO256mmHg（吸氧状态3L/min，BE-4.2mmol/L。入院后按重症哮喘给予注射甲泼尼龙80mg q6h，雾化吸入沐舒坦30mg+万托林2mL+爱全乐2mL+普米克令舒2mL q6h，并注射头孢吡肟2.0 q8h、多索茶碱0.3 qd及补充液体等对症治疗症状无缓解，患者喘憋进一步加重，患者不能下床，仍感到极度呼吸困难，考虑到可能存在肺栓塞，查D-二聚体明显升高1200μg/mL，立即行CTPA检查示右下肺支气管动脉栓塞，给予注射低分子肝素5000U q12h，服华法林4.5mg，1周后症状缓解，喘憋逐渐减轻，2周后复查血气分析：pH 7.36，PaCO235mmHg，PaO276mmhg，BE-2.3mmol/L，据情出院回家继续服用华法林3个月，至今能生活自理，从事轻体力劳动。

例2：患者女性，50岁，农民。患者因喘息3年加重3d入院，患者于3年前感冒后出现持续性喘息症状，伴阵发性咳嗽咳痰，活动后明显，在我院诊断为“支气管哮喘持续状态”，平时吸入舒利迭（250/50）症状得以控制，3d前着凉后症状加重，在当地卫生院注射头孢呋辛1.5 bid，喘定1.0qd及注射地塞米松5mgqd等治疗1周，症状无缓解而来我院。入院后给予注射左氧氟沙星0.6qd，多索茶碱0.3qd及甲泼尼龙40mgbid，治疗2d症状无缓解，肺CT示双肺纹理粗乱、肺气肿征，血气分析示：pH 7.48，PaCO262mmhg（吸氧2/分），PaCO256mmHg，BE -4.8mmol/L，D-二聚体2000μg/mL，考虑存在急性肺栓塞，立即行CTPA检查示左肺动脉干栓塞，给予肝素、华法林抗凝治疗，1周后症状缓解，住院2周出院回家服药半年，现能够从事日常家务活动，继续吸入舒利迭。

2 讨 论

急性肺栓塞是临床上常见病，常常伴随其他疾病。如恶性肿瘤、糖尿病等。常发生于经常长时间乘坐飞机、火车和长时间从事电脑工作的人员。其发病原因主要是存在血液动力学改变，血液黏稠、血液淤积及血流缓慢、血管内皮损伤。但是临床上误诊率较高，常常被漏诊、误诊，重症哮喘患者由于长时间喘息、被迫坐位以及张口呼吸造成血液黏稠、血流缓慢，再加上严重感染、酸碱平衡失调及电解质紊乱等极易诱发肺栓塞的发生，一旦发生肺栓塞喘憋症状进一步加重，常规使用平喘药物症状难以控制，且症状常被掩盖，造成误诊、漏诊，给患者造成生命威胁，重症哮喘患者发作期如症状控制不理想应及时想到发生肺栓塞的可能，尽早行CTPA检查明确诊断。目前CTPA检查仍然是诊断肺栓塞的金标准。另外，心电图呈SⅠQⅢTⅢ改变，以及血气分析呈Ⅰ型呼吸衰竭且二氧化碳分压降低、心脏及双下肢深静脉超声发现血栓及栓子均有助于肺栓塞的诊断。诊断确立以后应尽早治疗，包括：①一般治疗，如存在近端肢体DVT，应绝对卧床，不要过度屈曲下肢；保持大便通畅，避免用力，以防止下肢血管的压力突然升高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。适当应用镇痛剂、抗生素及止咳等对症治疗。②呼吸循环支持治疗：可给予吸氧、无创通气或气管插管机械通气，但要避免气管切开，防止出血。针对急性循环衰竭治疗的主要方法有扩容、应用正性肌力药物和血管活性药物。③溶栓、抗凝治疗；如果是次大面积以上肺栓塞应及时行溶栓治疗，常用的溶栓药物包括：a.尿激酶（UK）：负荷量4400u/kg静脉注射10min，继子以2200u/（kg·h）持续静脉点滴12h。另外可考虑2h溶栓方案，即20000u/kg持续静脉点滴2h；b.链激酶（SK）：250000u静脉注射30min，继之以1000000u/h持续静脉滴注24h，SK具有抗原性，于用药前需注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应；c.rt-PA:50-100mg持续静滴2h。次大面积以下肺栓塞应给予抗凝治疗。目前，抗凝治疗的药物依然是低分子肝素和华法林，治疗时间仍然是3～6个月，如仍合并哮喘症状同时给予吸入肾上腺皮质激素、长效β2受体激动剂等治疗，及时随诊。

[1] 王辰.肺血栓栓塞症.临床呼吸病学[M].北京:科学技术文献出版社,2009:236.

R562.2

B

1671-8194（2013）30-0193-02