连续硬膜外麻醉导管误置入血管的分析

姚 军

曲阜市中医院麻醉科，山东 曲阜 273100）

连续硬膜外麻醉导管误置入血管的分析

姚 军

曲阜市中医院麻醉科，山东 曲阜 273100）

目的 探讨硬膜外麻醉导管误入血管的临床表现和处理方法，减少麻醉风险。方法 对2005年1月至2012年12月中遇到的6例连续硬膜外麻醉导管误置入血管患者的原因、救治经验及预防措施加以分析。结果 本组连续硬膜外麻醉1538例次中有6例发生导管误插入血管，占同期连续硬膜外麻醉的0.39%。结论 细致操作，仔细观察，恰当处理，才会减少麻醉失败，避免发生局麻药中毒反应，减少危及生命的导管误置入血管的麻醉机会，低位硬膜外麻醉置管时要力求避免导管误入血管，减少并发症的出现。

误置入血管；硬膜外麻醉；导管；风险

连续硬膜外麻醉导管误插入血管的发生率虽然较低，但也并非罕见，发生率在0.20%～2.80%之间[1]。如观察不仔细，处理不及时或不当，不仅可能导致麻醉失败，还可发生局麻药中毒反应，甚至危及生命。笔者于2005年1月至2012年12月中曾遇到6例。现将发生原因、救治经验及防范措施介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例发生导管误插入血管，占同期连续硬膜外麻醉1538例次的0.39%，男∶女为1∶2，其中3例是剖宫产患者，占剖宫产连续硬膜外麻醉272例次的1.1%。年龄20～35岁。穿刺点为胸12～腰3。置管长度为5～7cm。穿刺针为18号和带刻度的导管（外径l毫米）麻醉用药系2%利多卡因。除3例剖宫产患者外，均加用了肾上腺素（1∶20万）。

1.2 诊断依据

①本组穿刺成功后硬膜外腔均末见出血，但置管后部有血液回流，且均为纯血；②导管内见回血时，再抽吸均有抽之不尽感；③当注入局麻药后，迅速出现了毒性反应；④发现回血时，采用退管回抽的试验方法，当导管退出血管时，即不能再抽出血液。

1.3 临床表现

置管后有2例血液自导管内自动流出，1例注药前回抽时抽出血液。另3例虽未抽出血液；但注5mL试验剂量后，l例迅速出现了寒战反应，且有血液自导管内流出。另两例反应轻微，针管内有少量回血，未重视，当又注入10mL原药液时，迅速出现了局麻药中毒反应。患者肌颤，血压升高，心率增快，自述头晕、胸闷。其中1例出现惊厥，同时惊叫两声后呼吸暂停（10多秒钟）神志消失。面罩下吸氧观察，5min后神志清醒，肌颤减轻并逐渐消失。导管内有回血，再抽吸时抽出血液，均为纯血，且有抽之不尽感。无麻醉平面。

1.4 处理方法

4例采取边回抽边退管的方法。当导管退出血管（2～4cm），回抽无血时，固定导管注药。麻醉效果均满意。另2例因处理和观察患者局麻药中毒反应，延误了时间，导管被血凝阻塞，其中1例拨管后改换椎间隙另行穿刺。另l例因手术野已消毒，改全麻完成手术。

2 讨 论

2.1 解剖学基础

硬膜外腔后间隙位于黄韧带与椎弓骨膜之前，两侧有脊神经后根，该间隙内充满脂肪、血管和淋巴组织。硬膜外穿刺注药进入此间隙，作用于上行神经而起到阻滞麻醉。硬膜外腔后间隙血管主要有2条纵行的在后间隙外侧的静脉干及众多的交通支连接而成椎内静脉丛，满布于硬膜外后间隙[2]。这些丰富的静脉丛，是导致可能出血的解剖学基础。任何需要硬膜外麻醉的手术均有导管误入血管的病例，但临床常见于低位硬膜外麻醉，女性多于男性，本组男女比为1∶2。足月妊娠剖宫产、腹腔巨大肿瘤以及下肢静脉曲张手术者，下肢及盆腔静脉血通过椎静脉和奇静脉回流受阻，致硬膜外腔静脉怒张时更易发生。硬膜外麻醉导管误置入血管时，并不是所有患者都能及时从导管内回抽出血液，更多的患者在注药后出现毒性反应方能识别。为了能及时识别，应重视注射试验剂量时的观察[3]。如果观察不细，可能会引起严重中毒反应[4]，抢救不及时或抢救不当，甚至有生命危险。

2.2 导管误入血管的其他因素

①有关生理因素的影响：本组产科连续硬膜外麻醉导管误入血管的发生率较高。由于产妇血容量增加，血液动力学的改变。增大的宫体使下腔静脉受压，血回流障碍，至椎管内静脉扩张，血管壁变薄，硬膜外腔变窄，增加了导管误入血管的机会；②置入导管过长更易误入血管。本组置管长度均超过了5cm；③置管遇有阻力时，即有可能是顶在血管壁上，勉强送管则可能误入。本组有3例置管时遇到阻力，用力送管通过障碍时感置管顺利。

2.3 预防措施

①穿刺的方向及针尖的位置应适宜；②导管应仔细检查，及时更新；③置管应轻柔，遇到阻力时，应查找原因，判明情况，不可勉强送管。以免穿破血管；④置管不宜过长，应以3cm为限，以减少误穿的机会；⑤置管后应常规先作回吸试验。但有否血液回流不能成为判断的唯一依据。有回血时应鉴别是在穿刺或置管时损伤了血管，还是在置管时导管误插入了硬膜外腔血管内。有条件时可做血液成份检验或从导管注入造影剂，以便证实；⑥试验剂量一般应以3mL为宜，不应过多，避免发生意外。若有导管误置入血管的嫌疑时，务必不要使用空气为推入试验剂，有人报道了1例硬膜外麻醉导管误人血管致空气栓塞[5]。

2.4 笔者文中6例硬膜外导管误置入血管，未发生1例发生严重的呼吸、心跳骤停麻醉急症，术后随访未见硬膜外膜发生血肿而导致肢体功能障碍后遗症患者。总之，连续硬膜外麻醉导管误置入血管的患者，一定要早发现早诊断、及时处理，如是方可减少硬膜外麻醉严重并发症。

[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997: 638-650.

[2] 周秉文.腰背痛[M].北京:人民卫生出版社,1989:9-12.

[3] 顾尔伟,苏偷.硬膜外麻醉时导管误入血管30例分析[J].安徽医科大学学报,1988,23(3):218.

[4] 杜洪玫,余秀荣.硬膜外麻醉误注人血管引起严重中毒反应2例报告[J].山东医药,1996,36(7):58.

[5] 李昌海,温亩敏,张广兰.硬膜外麻醉导管误人血管致空气栓塞一例报告[J].临床麻醉学杂志,1993(3):128.

R614.4

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1671-8194（2013）30-0137-02