浅析急性出血坏死性胰腺炎的治疗及愈后

杨 浩

吉林省榆树市医院，吉林 榆树 130400

浅析急性出血坏死性胰腺炎的治疗及愈后

杨 浩

吉林省榆树市医院，吉林 榆树 130400

急性出血坏死性胰腺炎；治疗；愈后

急性出血坏死性胰腺炎来势猛，病情发展迅速，死亡率高，作者就病因及并发症的处理、治疗及愈后进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院近三年共救治急性出血坏死性胰腺炎患者31例，为男21例，女10例，年龄28－73岁，平均年龄50.1岁，其中“急性胆源性胰腺炎”19例，占发病总数的61.2%，包括胆总管结石、梗阻性黄疸、急性胆管炎并发急性出血坏死性胰腺炎患者16例，胆囊结石、胆囊炎并发急性出血坏死性胰腺炎患者3例；酗酒、暴饮暴食、手术、外伤等其他因素致病者12例。入院72小时内出现休克表现者23例，合并多系统器官功能衰竭（MSOF）患者11例。

1.2 治疗及结果 手术治疗24例，其中16例胆总管结石、梗阻性黄疸、急性胆管炎并发急性出血坏死性胰腺炎患者有10例行开腹手术治疗，“经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石、鼻胆管引流术”患者6例，胆囊结石、胆囊炎患者手术治疗3例，其他原因手术治疗5例，术后死亡5例。保守治疗7例，死亡2例。

2 讨论

2.1 手术治疗 对于胆源性胰腺炎患者，尤其是胆总管结石、梗阻性黄疸合并急性胆管炎的患者争取早期（发病72小时之内）手术是必要的，解除病因、减压引流胆道同时缓解胰管梗阻、减少胆汁反流入胰管、减轻感染中毒症状。具体术式有：开腹行胆总管切开取石T型管引流、胰周坏死组织清除、腹腔引流术，可同时选择性做胃减压造瘘术和营养性空肠造瘘术，是否同时行胰腺规则性切除术近年来说法不统一，视具体情况而定；术中探查存在胆囊结石者可同时行胆囊切除术，“经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石、鼻胆管引流术”对于迅速缓解胆总管梗阻、减压引流胆道、通畅胰管、减轻手术打击、减少开腹手术的术后并发症具有明显优势；对于腹腔及胰周积液较多和/或继发腹腔感染的患者在此基础上行腹腔置管引流、冲洗术。无论哪种术式，术后每日行腹腔冲洗是必要的，可将腹腔内富含大量胰酶的液体及坏死组织、脓汁冲出体外，减轻腹腔感染及全身感染中毒症状。方法如下：在脐下方做小切口，向上腹部及盆腔分别置入两根胶管（进水管和出水管），如为开腹手术后可经原胰周及下腹部、盆腔置入的引流管冲洗，效果更佳，每日用生理盐水10000毫升左右进行腹腔冲洗，其内可加入少量抗生素，冲洗后接负压吸引。对于单纯性胆囊结石、胆囊炎并发急性出血坏死性胰腺炎患者，待病情恢复后三个月，如病情允许应行胆囊切除术以去除病因。对于酗酒、饮食、创伤、手术等其他因素诱发的急性出血坏死性胰腺炎患者，经短期内保守治疗，休克、脏器功能衰竭无法纠正的患者和/或继发腹腔内感染的患者，笔者认为仍需积极手术治疗。

2.2 非手术治疗 首先常规禁食水、持续胃肠减压、补液、纠酸、抗休克治疗，如为休克失代偿期，可建立两条以上静脉通路，必要时做静脉切开或中心静脉压测定，迅速恢复有效循环血量，改善微循环，先静脉输入高渗胶体液，血浆及血浆代用品（右旋糖酐、羟乙基淀粉等），5%碳酸氢钠溶液的应用可同时纠正代谢性酸中毒，后输入晶体液，如果短时间内休克无明显改善，加用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等，以收缩外周血管，舒张肾动脉、肠系膜动脉等，维持主要脏器的血液供应，增强心肌收缩力，对休克的治疗、预防和治疗脏器功能衰竭有积极的作用，力争使血压维持在90/60mmHg以上。早期足量的肾上腺皮质激素（地塞米松）的应用也属必要，对于减轻全身炎症反应综合征，减轻感染中毒症状很有帮助，但同时注意胃粘膜保护剂的应用。抑制胰腺分泌：一旦诊断明确即应使用生长抑素类药物（善得定、施他宁）；西咪替丁、胃氢泵抑制剂（奥美拉唑），可间接抑制胰腺分泌，同时保护胃粘膜预防应激性溃疡；胰蛋白酶抑制剂（加贝酯）等可同时应用。给予解痉、止痛类药物（避免使用吗啡、杜冷丁等药物，防止Oddi括约肌痉挛），纠正电解质紊乱，吸氧治疗。待休克纠正后，可给予全肠外营养（TPN），同时注意对血糖的调控，开腹手术患者可于术后一周左右肠功能恢复后，经空肠造瘘管注入营养液（TEN）。早期足量应用广谱抗菌素。

2.3 并发症的预防及处理 早期并发症主要有：休克（早期为低血容量性休克，后可继发感染性休克）、电解质紊乱、脏器功能衰竭（急性肾衰、心衰、呼吸功能衰竭、胰源性脑病、应激性溃疡）、胰周及腹腔感染（肠道细菌移位继发感染），所以早期的上述补液、抗休克治疗，维持有效循环血量，改善微循环，减轻全身中毒症状，对预防脏器功能衰竭及病情的好转具有重要意义。足量静点广谱抗生素，一旦出现腹腔感染（腹腔积液为脓性）则使病情复杂化，预示愈后不良，死亡率增加，此时可考虑手术治疗或再次手术清除坏死组织及感染灶，每日行腹腔冲洗术。晚期并发症主要有：胰瘘、胃肠道瘘、假性胰腺囊肿等，经对症治疗胃肠道瘘无法自愈或假性胰腺囊肿不能自行吸收者均需手术治疗，术后胰瘘一般在充分引流下3～6个月均能愈合，否则考虑手术治疗，另有部分患者转为慢性胰腺炎或继发性糖尿病。

［1］在德、吴肇汉：外科学（第6版）.北京.人民卫生出版社1996.10.

［2］吴正荣、辛维潘、徐向民：现代外科领域研究新进展.北京.中国医药科技出社.2011.10

［3］黎介寿、吴孟超、黄志强：手术学全集（普通外科卷）.北京.人民卫生出版社1999.10

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1007－8517（2013）03－0104－01

2013.01.07）