合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者人工全髋关节置换围手术期护理及康复措施

张黎邓姝

张 黎，邓 姝.合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者人工全髋关节置换围手术期护理及康复措施［J/CD］.中华肺部疾病杂志:电子版，2013，6(6):578-580.

资料与方法

一、一般资料

本组患者共18例，男性15例，女性3例，年龄63～87岁，平均76.3岁，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)分度:中度11例，重度7例。其中股骨颈骨折15例，股骨头坏死2例，创伤性关节炎1例，合并糖尿病2例，合并高血压3例，合并心脏起搏器安置1例，合并冠脉支架植入1例。

二、术前护理

1.术前准备:①观察患者生命体征，尤其是患者呼吸情况，评估肺功能，可行深呼吸、鼓励排痰等锻炼，必要时遵医嘱予高频雾化吸入，以增强患者肺功能;②完善术前常规准备:行胸片、肺功能、心电图、髋关节正侧位片及核磁共振成像(magnatic resonance imaging，MRI)，并检查其他系统是否合并重大疾病;③术前指导患者行床上行大、小便练习，可预防术后因排便方式的改变引起排便困难;④饮食护理:加强营养，改善全身营养状况，如有糖尿病、高血压等合并其他疾病的患者应制定合理的饮食计划;⑤心理护理:根据患者的年龄、文化程度、理解能力等方面的差异，制定系统的个体化的方案，向患者及其家属讲解疾病知识及手术的必要性，缓解患者的紧张、焦虑等情绪，便于患者积极配合治疗。

2.术前康复训练指导:为提高患者髋关节置换术后功能康复效果，术前指导患者掌握正确的股四头肌康复训练、踝泵运动、直腿抬高练习、屈髋屈膝练习，如患侧因疼痛、功能障碍等原因不能较好完成时可指导患者行健侧练习，其目的是使患者正确掌握功能锻炼方法。

三、术后护理

1.常规护理:①严密监测患者意识状态及生命体征情况，关注并警惕患者主诉，如有异常积极配合治疗;②患肢足穿“丁”字鞋固定于外展中立位，防止其内旋或外旋导致髋关节脱位，严密观察患肢远端血液循环、动度、感觉、皮温及足背动脉搏动情况，从而观察是否有血管神经损伤等情况;患髋予弹力绷带加压包扎，重点观察术区敷料有无渗血渗液，弹力绷带包扎松紧是否适宜，避免因包扎过紧导致循环负担及包扎过松引起关节腔积血等;③术后患处常规间断冰敷72 h，保持冰敷有效;④严格无菌技术操作，医护人员应严格手卫生消毒及做好防护措施，防止院内感染的发生;⑤加强皮肤护理，严格定时翻身及按摩皮肤受压部位，防止压疮形成;⑥术后遵医嘱合理使用抗生素及抗凝药物，以防止感染及深静脉血栓的发生;⑦心理护理:根据心理护理方案，对患者实施有效的心理护理，对其疾病的转归应按康复过程逐一详细介绍，达到缓解恐惧心理，同时做好疼痛护管理，常规术前镇痛，达到积极配合治疗的目的;⑧管道护理:关节腔管道应固定稳妥，保持有效的负压状态，防止逆行感染的发生。

2.针对基础疾病的特殊护理:由于患者均合并COPD疾病，手术创伤会加重肺部负荷，应进行有效的护理，保持呼吸道通畅，改善肺部通气状况，防止静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的发生:①术后根据麻醉方式(常规为硬膜外麻醉)指导患者平卧4～6 h，予头偏向一侧，防止因恶心、呕吐引起误吸，必要时予吸痰;②持续低流量鼻导管吸氧，必要时予面罩给氧，指导患者深呼吸，以达到有效吸氧的目的;③肺功能训练:指导患者行深而慢呼吸及腹式呼吸锻炼、适当行扩胸运动，定时行有效拍背，鼓励咳嗽，促进排痰，防止呼吸道感染的发生;④遵医嘱予高频雾化吸入及合理用药，并且指导患者正确使用支气管扩张药物，达到有效排痰、有效改善通气的目的。

3.康复锻炼:①术后6 h麻醉减退即可进行踝关节的背屈和跖屈被动活动，促进下肢血液回流，减少深部静脉血栓发生的机会;②术后第1天病床摇升至30°，行踝关节主动屈伸练习，股四头肌、股二头肌臀大肌联合的等长收缩运动，以保持肌肉张力和髋膝关节被动活动;③术后第2天病床摇升至60°，髋膝关节的屈伸练习由起初的被动向主动加辅助到完全主动过渡。患肢辅助直腿抬高练习，增加静脉回流，防止股四头肌的萎缩。并将病床摇升至90°，进行坐位练习;④术后3～5 d患肢进行基本不负重行走练习，防跌倒护理意外的发生;⑤术后6周内扶双拐部分负重行走，避免摔伤、滑倒，避免做髋关节过度的内收内旋和外展外旋及髋关节过度屈曲等动作(如患肢髋关节屈曲超过90°等)，注意保护关节，避免跑、跳等冲击运动(如打篮球、跳远、跳舞等)，最好的运动是散步、游泳等。

4.出院指导:做好出院指导及宣教，指导患者出院后继续按康复锻炼计划循序渐进行功能锻炼，定期门诊随访。

结 果

18例患者均获随访，随访时间6个月至2年，平均随访32个月。均无血管神经损伤、无VTE及关节脱位等并发症发生，患者关节功能明显改善，生活质量明显提高;Harris评分优66.6%;良33.3%;优良率为100%。

讨 论

COPD是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康［1］。当此类患者由于各类髋关节毁损疾病，如股骨颈骨折、创伤性关节炎、重度骨性关节炎、股骨头缺血坏死等，需行人工全髋关节置换术时，手术存在较高风险。应制定详细、合理有效的围手术期护理计划，并按计划进行严格缜密的护理及康复锻炼，可阻止病情发展，延缓急性加重症状及时间，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病费用负担，为患者的顺利恢复奠定良好的基础。

腹式呼吸方法是患者在围手术期需要进行的最重要的一项呼吸道康复训练，腹式呼吸可提高通气量，使肺泡能够达到充分的气体交换，提高血液中氧分压，确保低流量氧疗的效果，并促进患者肺部情况改善，增强患者的肺部功能［2］。在此基础上进行吸气肌功能锻炼能够更进一步提高患者的通气功能。Lotters等［3］报道COPD患者进行主动的吸气肌力训练能够有效增强呼吸肌功能、减少呼吸困难症状的发生、对患者运动能力及生活质量能起到改善作用。此外，在训练负荷方面，Koppers等［4］的研究表明，训练负荷控制在最大吸气压力的30%左右时结果最佳。所以，呼吸肌训练仍被推荐作为运动训练的辅助手段，尤其针对那些在运动训练中会发生呼吸困难患者。

研究表明有效的健康指导能够通过帮助患者提高功能锻炼依从性，促使患COPD行人工髋关节置换患者功能锻炼获得成功。这些护理干预可以包括指导患者建立自我监测、目标管理、锻炼笔记或者锻炼咨询等。通过这些策略可以帮助患者增强自我效能以及自我约束的技巧。Bravata等［5］的一项Meta分析结果显示，运用自我监测的患者每天走路步数比对照组平均多出2491步。可见，通过合适的健康指导可以有效地帮助患者提高功能锻炼依从性，从而改变生活习惯。因此在患者全髋关节置换术后进行功能锻炼时，我们需要重视健康指导的重要性。在不影响患者人工髋关节假体稳定性的前提下，加强对于功能锻炼方法和强度的健康指导，能够有效提高患者的功能锻炼依从性。

COPD常因感染而急性发作，使气流阻塞加重，呼吸肌疲劳，导致通气功能恶化，发生呼吸衰竭。在人工全髋关节置换术后，呼吸道感染成为威胁假体安全的重大隐患。我们强调对于此类患者必须进行及早的护理干预，以降低肺部感染以及继发呼吸功能衰竭的发病率。首先需要做到细致观察，给予心电监护，密切观察患者的神志、生命体征、血氧饱和度、尿量及皮肤黏膜的色泽、温度、湿度等变化;呼吸的节律、幅度、呼吸肌运动情况、血气分析结果、口唇发绀情况;咳嗽咳痰情况，痰液的性质、颜色、量的变化;两肺呼吸音变化，有无皮下气肿，防止自发性气胸的发生。观察支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素、祛痰药、抗凝药物、呼吸兴奋剂等各种治疗药物的疗效和不良反应等。其次是加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅，每2 h翻身拍背1次，鼓励咳嗽排痰。使用体外振动排痰机，促进痰液松解。痰液黏稠时采取雾化吸入、多饮水，促进痰液稀释。室内空气湿化器内每天加200～400 ml无菌蒸馏水，加温至32～36℃ ，每天更换。咳嗽无力者给予吸痰。通过这些措施能降低呼吸道分泌物的潴留，减少呼吸道感染的发病率。

需要重视深静脉血栓和肺栓塞的预防［6］。人工全髋关节置换术后深静脉血栓的发病率为50%～60%，致死性肺栓塞的发病率为0.5% ～2.0%［7］。COPD患者由于长期缺氧、高碳酸血症、感染等因素导致血管内皮细胞受损，而易激活内源性凝血系统，引起血液凝血机制异常;从而激活内源性凝血系统，并使血小板在血流中轴流动移向边流，更进一步增加了深静脉血栓的风险。如果是由于髋部骨折入院行人工全髋关节置换的患者其发生深静脉血栓的风险更是大大增加。深静脉血栓栓子脱落易导致肺栓塞，一旦形成，病死率可达30%，治疗非常困难，COPD患者自身心肺功能储备较差，一旦发生肺栓塞其威胁远远超过普通患者的致死率，因此临床上应重在预防。①在患者入院时就常规检查患者的双下肢，观察皮肤的颜色、温度、足背动脉搏动、有无肿胀、压痛、麻木、浅静脉怒张等现象，测量双小腿围、大腿围并记录，班班交接。监测动脉血气、血氧饱和度、凝血功能、D-二聚体等指标，密切观察患者有无血痰、胸痛、呼吸困难、发绀等肺栓塞症状发生;②指导和协助患者每天进行主动或被动活动，同时在术后48 h内尽早指导患者下床活动;③使用间歇式充气压力泵(intermittent pneumatic compression，IPC)2/d，IPC为梯度加压装置，通过周期性加压减压的机械作用，产生搏动性的血流，通过远端肢体的深静脉系统，促进下肢血液循环。同时还能增加纤溶系统的活性，预防凝血因子的聚集及在血管内膜的粘附，防止血栓形成;④药物预防:我科采用利伐沙班10 mg口服，1次/24 h，或者使用低分子肝素钠4000 U皮下注射，每1次/24 h。通过以上的综合护理措施，本组研究无患者发生深静脉血栓及肺栓塞。

在中重度COPD患者进行人工全髋关节置换术的临床护理要点为:基础护理，健康教育，正确用药，合理氧疗，有效排痰，预防血栓、尽早离床、康复锻炼。通过细致的护理干预，能够有效减少COPD患者因术后上呼吸道感染继发呼吸功能衰竭，减少患者肺部病情急性加重，最大限度的发挥患者现有肺部功能，保障患者围手术期生命安全。

1 周碧琼，周 期，唐 璎，等.32例女性肺癌患者不同心理特点的护理干预［J/CD］.中华肺部疾病杂志:电子版，2013，6(1):92-93.

2 刘学锋.慢性阻塞性肺疾病综合护理干预316例效果观察［J］.中国医药指南，2011，9(19):45.

3 Lotters F，van Tol B，Kwakkel G，et al.Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD:a meta-analysis［J］.Eur Respir J，2002，20(3):570-576.

4 Koppes R，Vos P，Boot C，et al.Exercise performance improves in patients with COPD due to respiratory muscle endurance training［J］.Chest，2006，129(4):886-892.

5 Bravata D，Smith-Spangler C，Sundaram V，et al.Using pedometers to increase physical activity and improve health:a systematic review［J］.JAMA，2007，298(19):2296-2304.

6 汪 琴，张玉梅.人工全髋关节置换术致肺栓塞的护理观察及体会［J/CD］.中华肺部疾病杂志:电子版，2013，6(2):200.

7 Lieberman JR，Geerts WH.Prevention of venous thromboembolism aftertotal hip and knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1994，76(8):1239-1250.