CSII在糖尿病治疗中的应用

尚 霞 王 刚(长春市第二医院，吉林 长春 30062)

糖尿病(DM)是多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱症群，其急、慢性并发症严重威胁着人们的健康，影响着人们的生存质量。急性高血糖可导致酮症酸中毒，高渗性昏迷等。长期高血糖状态可使眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。严格控制血糖使其达到理想水平是预防和减少DM各种并发症的重要措施。胰岛素持续皮下输注(CSII)在使患者血糖达到良好控制同时，与每日多次皮下注射胰岛素(MDI)治疗相比发生低血糖的机会也明显减少，因而成为目前强化治疗的有效手段〔1〕。

1 CSII对胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗的影响

1.1 CSII与β细胞功能改善 DM患者在持续高血糖情况下，β细胞持续高分泌状态可导致其耗尽可释放储存的胰岛素，最终造成β细胞总量的减少及功能的耗竭。其机制目前尚不清楚，可能与原发性(如遗传、环境)和继发性(如高糖毒性、高脂毒性在β-细胞内存积)因素有关。CSII治疗DM带来良好血糖控制的作用，引起了人们的关注。同时，学者们也注意到该治疗方法有改善2型糖尿病(T2DM)胰岛β细胞功能的作用。CSII治疗后，胰岛素原水平和胰岛素原/胰岛素比值出现明显下降，而这可能与胰岛素抵抗指数在治疗后明显降低、胰岛素的敏感性增加，使其功能障碍(释放未成熟的前体物)得到改善有关〔2〕。

1.2 CSII对改善第一时相分泌的影响 正常情况下，胰岛素分泌模式在葡萄糖刺激后、进食后是双相的。进食后5～10 min即可产生第一时相分泌，然后根据进食葡萄糖量产生第二时相分泌。第一时相分泌部分甚至接近完全恢复的意义可能在于这些患者可以获得相当长时期的病情缓解期。第一时相分泌的缺失直接导致餐后高血糖，而其反过来对β细胞产生非生理性压力。如能重建胰岛素第一时相的分泌，则可改善代谢控制。这足以说明，早相分泌在维持血糖稳态中起重要作用。

短期CSII治疗可使胰岛素分泌第一时相得以恢复，从而在DM早期保护胰岛β细胞功能，延缓胰岛β细胞衰竭，诱导出长期的血糖控制〔3〕。

1.3 CSII对改善第二时相分泌的影响 CSII对改善T2DM胰岛β细胞第二时相胰岛素分泌功能亦有明显效果〔2〕。Kosaka等〔4〕研究提示通过饮食控制，磺脲类药物，胰岛素治疗可使口服葡萄糖耐量试验(OGTT)胰岛素第二时相分泌明显改善。Thompson等〔5〕也发现CSII可改善胰岛素第二时相分泌，促进血糖控制。

1.4 CSII对胰岛素抵抗的影响 T2DM发病的另一个机制是胰岛素抵抗，而肥胖的T2DM患者胰岛素抵抗更严重，有时即便是给予大剂量的胰岛素也不能获得良好的血糖控制，反而导致体重增加，进一步加重胰岛素抵抗。为了明确CSII治疗在改善胰岛素抵抗中的作用。Wainstein等〔6〕对10例存在胰岛素抵抗的肥胖T2DM患者进行为期40 w的胰岛素泵治疗，发现胰岛素的需要量由(1.46 ± 0.43)U·kg-1·d-1，降到(1.19 ±0.42)U·kg-1·d-1，而体重也有轻度下降。因而认为CSII治疗可以有效减轻胰岛素抵抗。Riveline等〔7〕报道也显示使用CSII一段时间后，患者胰岛素用量可逐渐减少。

2 CSII在临床上的应用

2.1 CSII在1型糖尿病(T1DM)的应用 CSII是目前进行胰岛素强化治疗的理想手段，与MDI相比，CSII治疗T1DM可以明显改善血糖控制，减少血糖波动，延缓和减轻病并发症的发生发展，改善患者生存质量。DM控制和并发症的临床研究(DCCT)显示，强化胰岛素治疗可以使T1DM患者视网膜病变的发生率减少76%，DM肾病的发生率减少34%，DM神经病变的发生率减少69%。Pickup等〔8〕的荟萃分析显示 CSII治疗T1DM的糖化血红蛋白(HbA1c)较MDI治疗降低0.51%，标准差低于MDI治疗组，同时胰岛素用量也平均减少14%;TIDM患者“黎明现象”的发生率可达89%。CSII治疗方式为按预设置24 h不间断向患者体内输注胰岛素，能够模拟人体胰岛素的生理分泌模式，而程序性的基础胰岛素输注方式能够有效防止“黎明现象”，并降低其发生率〔9〕。

2.2 CSII在T2DM的应用

2.2.1 新诊断的T2DM患者 新诊断的T2DM患者通常首选饮食和运动疗法，当血糖水平过高、单纯饮食无效时，再加用口服药物甚至胰岛素治疗。近来国内外专家对于T2DM特别是初诊T2DM患者也越来越青睐于采用CSII治疗〔2〕。翁建平等〔3〕研究证实了短期应用CSII强化治疗可使初诊T2DM患者的血糖降至接近正常水平，并使胰岛素快速分泌时相恢复，从而改善胰岛β细胞功能。对新诊断的T2DM患者应用CSII强化治疗可快速稳定血糖，诱导长期的糖代谢控制，使胰岛β细胞功能有所恢复，并能使胰岛素抵抗明显降低，增加胰岛素的敏感性〔10〕。

2.2.2 口服降糖药失效者的T2DM患者 对于磺脲类药物失效的T2DM病人，短期应用CSII治疗可使部分患者的胰岛素分泌和作用得到改善，较长时间改善患者对磺脲类药物的敏感性。美国学者Dupuy等〔11〕对250例在严格控制饮食情况下，给予最大剂量磺脲类和双胍类降糖药，患者空腹血糖水平仍持续高于10 mmol/L，HbA1c＞8%的T2DM患者使用为期3 d的CSII强化治疗，以后平均随诊3.5年，发现可使111例(45%)患者恢复对口服降糖药的敏感性，延迟了需要持续使用胰岛素的时间。这些研究说明短期CSII强化治疗不仅可以解除高糖毒性，并且可以改善控制不良的T2DM患者的胰岛素敏感性，对继发口服药失效的T2DM患者的长期血糖控制有益。

2.3 在妊娠期DM患者中的应用 有研究显示，妊娠期间使用CSII治疗的T1DM患者，能更好地控制血糖，HbA1c从治疗前的(8.94 ±1.62)%下降到治疗后的(6.90 ±1.22)%，平均血糖从(9.23 ±2.22)mmol/L 下降(6.41 ± 1.72)mmol/L，而且新生儿Apgar评分与平均血糖具有良好相关性(r=-0.52，P＜0.05)，显示妊娠妇女良好血糖控制也有助于新生儿的健康〔12〕。但妊娠期使用CSII应特别注意:(1)注射部位的选择:接近26孕周时，随子宫的增大，皮下脂肪减少，腹部不再是注射部位的最佳选择，此时可选臀上外部。(2)胰岛素量的计算:妊娠期胰岛素需要量随孕周平稳上升，而产后糖尿病妇女的胰岛素需要量急剧减少。如果是剖宫产，在恢复正常饮食之前，基础胰岛素输注足以控制血糖。在妊娠期，基础量设置大约占40%，剩下的60%以“餐前大剂量”的方式来处理用餐及零食。

2.4 在围术期及危重病DM患者中的应用 随着DM发病率的明显增长，DM患者手术治疗的问题也更加突出。如果围术期血糖控制不理想，术后感染率将增高，伤口愈合不理想。周岩等〔13〕研究表明，术后应用CSII强化治疗，术后并发症如切口感染、吻合口漏、肺部感染、糖尿病酮症酸中毒的发生率远远低于传统胰岛素治疗组。CSII强化治疗对并发严重感染、酮症酸中毒、脆性DM、DM妊娠以及DM围术期特别有益，用于围术期治疗可以明显缩短平均住院日〔14〕。

van den Berghe等〔15〕将1 548例收入外科ICU且需要机械通气的患者分为CSII治疗组和MDI治疗组。研究结果显示，与MDI治疗组相比，CSII治疗组的病死率显著降低，同时其他并发症的发生率均有明显下降，机械通气和加强治疗的时间均有所降低。

3 研究展望

胰岛素泵根据其结构分为闭环式和开环式两种。理想的胰岛素输注系统应该由血糖感应器、反馈调节系统、胰岛素输注器三部分组成，称为闭环系统。感应器感知血糖，胰岛素泵根据血糖决定胰岛素输注量，由反馈调节系统接受血糖感应器传递的信号，不断调节泵出胰岛素的量，从而将血糖控制在一个稳定的范围内。闭环系统尤其是置入式闭环系统更接近正常人体的胰岛素分泌，因此它是将来胰岛素泵研制的新方向。

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