急性上消化道出血患者胃镜检查436例

张海燕 黄绍刚 王 静 黄穗平 (广东省中医院，广东 广州 510120)

急性上消化道出血是内科常见急症，患者出现呕血和(或)黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象〔1〕。胃镜检查是目前急性上消化道出血定性、定位诊断的首选手段。本文旨在分析急性上消化道出血患者行胃镜检查的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年2月至2012年5月在广东省中医院大德路总院和大学城医院436例急性上消化道出血患者，男303例，女133例。年龄13～91〔平均(56.38±18.74)〕岁，60岁以上201例(46.1%)。

1.2 检查方法 按胃镜检查常规做好术前准备，检查时监测心率、血氧饱和度及血压，准备好抢救药品，有循环衰竭征象者，应先迅速纠正后再行胃镜检查。如患者出血量较大，至急诊观察室、普通病房或重症监护病房行床边胃镜检查，其余患者在胃镜室行检查和治疗。

1.3 急性上消化道出血原因 十二指肠球部溃疡出血134例(30.7%)，急性胃黏膜糜烂性病变出血72例(16.5%)，胃溃疡出血 53 例(12.2%)，残胃/吻合口出血 37 例(8.5%)，食管胃底静脉曲张破裂出血33例(7.6%)，球后溃疡出血 18例(4.1%)，食道炎/溃疡出血14例(3.2%)，出血部位不明确12例(2.8%)，复合性溃疡出血 11例(2.5%)，十二指肠炎出血10例(2.3%)，贲门黏膜撕裂症出血8例(1.8%)，球部血管性出血8例(1.8%)，胃癌出血5例(1.1%)，胃内肿物出血5例(1.1%)，球部肿物出血 4例(0.9%)，Dieulafoy病变出血 4例(0.9%)，食道癌出血 2例(0.5%)，胃息肉摘除后出血 2例(0.5%)，胃息肉出血 2 例(0.5%)，食管憩室出血 1 例(0.2%)，贲门炎出血1 例(0.2%)。

1.4 内镜下有无活动性出血 本组内镜检查见出血已停止253例(58.0%)，有活动性出血 183 例(42.0%)，其中溃疡底部附有血痂或有血管裸露，均予以内镜下止血治疗，共行镜下治疗188例。

1.5 胃镜下直视止血措施及效果 内镜直视下止血措施:①药物喷洒止血法，常用的药物有0.08%去甲肾上腺素盐水(4 mg去甲肾上腺素加入50 ml生理盐水中)或冰冻生理盐水。②黏膜下注射止血法，常选用1∶10 000肾上腺素盐水(1 mg肾上腺素加入9 ml生理盐水中)。内镜下观察到的出血均可用此种方法，尤其对于某些出血病灶难以操作，如十二指肠球部后壁或球后部位出血，或出血量大，视野不清，可立即于出血病灶周围黏膜下注射。③氩离子凝固术(APC)，适用于小的点、片状出血灶，尤适用于切除息肉后创面小的渗血灶，在药物喷洒治疗的同时采用APC，效果较好。④止血夹止血，常用于胃黏膜血管畸形，胃黏膜恒径小动脉的出血以及息肉摘除后的血管性出血等。⑤套扎治疗和硬化剂注射治疗均是治疗食管胃底静脉曲张出血的一线疗法〔2〕。188例内镜下治疗患者中有81例使用了联合止血方法。如内镜下发现病灶出血量大，无法进行镜下止血时，应立即手术治疗。183例活动性出血患者中，有174例在直视下止血成功，9例止血不成功，转外科手术治疗或介入治疗。

2 讨论

上消化道出血包括食管、胃、十二指肠及胰腺和胆道等病变引起的出血;胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道出血占全部急性消化道出血的75% ～80%，病死率5% ～10%〔3〕，诊断主要依靠胃镜，最好在出血后2～24 h内进行急诊胃镜检查。

本研究结果可以看出，消化性溃疡出血是急性上消化道的最主要原因。本组病例中有2.8%的患者上消化道出血原因及部位不明确，分析其原因如下:①部分患者行内镜检查时，大量血液及血凝块淤积在胃及十二指肠腔内，经胃管洗胃及镜下冲洗，仍无法清除，影响观察，无法判断出血原因及部位。②部分患者上消化道出血较隐匿，行内镜检查时未发现出血灶，需进一步行选择性动脉造影或放射性核素扫描以确诊。

老年人由于机体免疫功能减退，胃黏膜呈退行性变，损伤因素随年龄的增加而增加，加之老年人痛阈增高，对疼痛敏感性下降，使得早期发生的胃部病变，因无症状或症状不典型而未能得到及时治疗，致使病情发展变化出血。加之老年人多有心、脑、肾等重要器官的动脉硬化，为预防该病并发症，长期服用阿司匹林，阿司匹林及其他非甾体抗炎药(NSAIDs)药对胃黏膜有明显损害作用，使上消化道出血的风险明显增加。故对服用NSAIDs药物的患者，尤其老年人，无论是否有消化道症状，均应警惕胃黏膜损伤的发生。

急诊胃镜对于上消化道出血的患者，只要患者状态一有改善，即行胃镜检查，时间愈早检出率愈高。随着内镜治疗技术的广泛开展，镜下止血治疗方法越来越多，技术日趋成熟。内镜下治疗上消化道出血的关键是尽快明确病因，找到出血部位，根据不同病因选择不同方法，迅速止血，防止再出血，降低休克发生率、急诊手术率和病死率。内镜止血成功后，后续的治疗仍然至关重要，应严密观察患者生命体征，给予补液、抑酸、护胃、止血药治疗，病情严重者需禁食、留置胃管。内镜治疗后，应用大剂量质子泵抑制剂(PPIs)可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率〔4〕。对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗〔3〕。

1 《中华内科杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)〔J〕.中华内科杂志，2009;48(10):891-4.

2 Triantos CK，Goulis J，Patch D，et al.An evaluation of emergency sclerotherapy of varices in randomized trials:looking the needle in the eye〔J〕.Endoscopy，2006;38:797-807.

3 林三仁.消化内科学高级教程〔M〕.北京:人民军医出版社，2009:11，66.

4 Sung JJ，Barkun A，Kuipers EJ，et al.Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding:a randomized trial〔J〕.Ann Intern Med，2009;150:455-64.