阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压关系的研究进展

解思涛 杨 军 许 蕾 李文鹏 (鸡西市人民医院心血管内科，黑龙江 鸡西 5800)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是指每晚平均7 h睡眠过程中，呼吸暂停反复发作次数≥30次或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h并伴有嗜睡等临床症状。OSAS可导致和(或)加重高血压，与高血压发生发展密切相关。本文就OSAS和高血压的研究进展加以综述。

1 流行病学

《睡眠呼吸暂停与心血管疾病科学声明》中指出，约50%的OSAS患者同时合并高血压，约30%高血压患者伴有OSAS，后者又常因漏诊，最终错失最佳治疗时机〔1〕。AHI与血压呈线性相关，血压随AHI增加而升高〔2〕。研究发现AHI达到5的患者，4年中患高血压危险性是健康人群的3倍〔3〕。OSAS是除年龄、性别、肥胖、吸烟、酗酒、心脏、肾脏疾病及精神因素以外的引起高血压的一个独立危险因素〔4〕。

2 OSAS致高血压的临床特点

健康人24 h血压的变化表现为睡眠后血压逐渐降低，醒后逐渐升高，在一定波动范围内，被称为杓形改变。OSAS患者常发生24 h血压变化规律的异常，即血压的非杓形改变〔5〕。Davies等〔6〕对45例OSAS患者进行24 h动态血压监测，发现OSAS患者夜间平均收缩压高于正常对照组。研究发现，血压在呼吸暂停末期达最高水平，比呼吸暂停前升高约25%〔7〕。

3 OSAS致高血压的机制

OSAS引起高血压的机制繁琐而复杂，其中与交感神经兴奋性的增强，内皮损失，肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统的激活及遗传机制等因素所参与的高血压的形成密不可分。

3.1 交感神经兴奋性增强 交感神经兴奋性增强是高血压发生的重要发病机制之一。OSAS患者在睡眠过程中由于上气道阻塞增高，经常反复发作呼吸浅慢或暂停，导致血氧饱和度降低，间断低血氧可刺激外周化学感觉器来兴奋脑干交感神经缩血管中枢兴奋，从而导致交感神经活动持续增强。另有研究发现〔8〕OSAS患者夜间呼吸暂停使胸腔内压力反复波动引起回心血量的变化，通过刺激位于颈动脉窦和主动脉体上的压力感受器，引起交感神经兴奋。在OSAS相关性高血压的发生发展机制中，交感神经递质在其中也发挥了不可忽视的作用。Fletcher等〔9〕对OSAS患者及对照组进行尿液中儿茶酚胺监测，结果OSAS组术前肾上腺素和去甲肾上腺素明显高于术后及正常对照组。Ziegler等〔10〕对38例OSAS患者进行持续性气道正压通气治疗后，血液及尿液中儿茶酚胺的含量较治疗前有显著降低趋势。

因此，OSAS患者夜间频繁出现呼吸暂停可使交感神经兴奋，而交感神经兴奋引起循环系统功能亢进，可表现为心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加，还可致血液中儿茶酚胺含量增高，使细小动脉收缩增强，导致外周血管阻力升高，最终使OSAS患者血压增高。

3.2 内皮损伤 EI Solh等〔11〕发现 OSAS患者血管内皮细胞凋亡率增高，且随AHI增高、血氧饱和度降低，内皮细胞凋亡率也随之升高。OSAS患者由于反复、短暂的缺氧-复氧，引起血管内皮细胞的线粒体内活性氧族(ROS)过量增加，然而高浓度ROS可导致机体各个部位的细胞结构，尤其是内皮细胞的损伤，进而引起血管张力增加。随着血管壁结构改变和靶器官受损程度加重，血压随生理活动而改变的神经体液调控机制紊乱，外周血管阻力的可逆性改变，导致昼夜节律消失〔12〕。

3.3 RAS系统激活 OSAS患者长期夜间慢性缺氧，可激活RAS系统，是另外一个潜在机制。大量血管紧张素Ⅱ的激活可刺激醛固酮分泌增加，而醛固酮控制水及盐的代谢，导致水钠潴留，血容量增加，血管收缩，血压升高。研究发现，长期的RAS系统激活可导致血管平滑肌增生肥厚，导致血管外周阻力增加，进而引起持续性高血压〔13〕。

3.4 其他 OSAS多发生于肥胖人群，肥胖本身可引起胰岛素抵抗。Lurbe等〔14〕指出，胰岛素抵抗可引起夜间血压升高。另外，OSAS患者还存在睡眠结构紊乱、胸内压变化，这些因素都参与高血压的形成。

4 OSAS合并高血压的治疗

4.1 改变生活方式 对OSAS患者均应进行多方面的指导生活方式的改变，包括减肥戒烟、戒酒，白天避免过于劳累，慎用镇静催眠药及其他可加重病情药物，改仰卧位为侧位睡眠等。

4.2 无创气道正压通气治疗 持续气道正压通气(CPAP)是目前治疗OSAS最有效的方法。临床观察发现以通气治疗后多数患者夜间血压下降并恢复为正常的杓形日间血压有所下降甚至降至正常〔15〕。许多研究认为〔16〕，OSAS患者经 CPAP治疗后血压可以降低至少2 mmHg，这对降低心脑血管并发症有显著意义。给予CPAP通气治疗过程中需密切观察患者的血压变化，对血压达到治疗标准的患者应及时减少或停用降压药物并鼓励患者坚持治疗增强对CPAP通气治疗的依从性。CPAP通气的适应证为:①中、重度OSAS患者(AHI＞15次/h);②轻度OSAS(AHI 5～15次/h)患者，但症状明显(白天嗜睡、认知障碍、抑郁)等，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等;③手术前、后的辅助治疗和手术失败者的非手术治疗;④口腔矫正器治疗后仍存在OSAS者。以下情况应慎用:脑脊液鼻漏、肺大泡、气胸、昏迷、严重循环血量不足、青光眼等。

4.3 抗高血压药物治疗 对于阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压患者，抗高血压治疗是有益的。降压药物应选择可对抗睡眠呼吸暂停产生高血压机制的药物，比如针对交感神经的激活，或是RAS系统活性的增强。血管紧张素转换酶抑制剂能明显降低患者24 h收缩压和舒张压，对睡眠各阶段均有降压作用，且有改善患者呼吸暂停及睡眠结构的作用，可降低AHI，对纠正患者血压昼夜节律紊乱具有良好的影响〔17〕。另有研究提示缬沙坦、氯沙坦与氢氯噻嗪的复合制剂能有效地降低夜间高血压，尤其是呼吸暂停后血压的升高同时减少呼吸睡眠紊乱指数降低迷走神经和交感神经张力〔18〕。OSAS患者夜间缺氧可造成心动过缓，β受体阻滞剂可使支气管收缩而增加呼吸道阻力致夜间缺氧更严重，进一步加重心动过缓甚至导致心脏停搏，故应慎用。

4.4 抗血小板治疗 睡眠呼吸暂停相关性高血压患者血液黏稠度增高，应给予抗血小板治疗。对于高血压患者，阿司匹林或其他抗血小板药物的应用，已证明可明显降低心脑血管疾病相关的致死率和致残率，显著改善患者预后〔19〕。

总之，OSAS与高血压密切相关，可能通过多种机制导致高血压，甚至是某些继发性高血压的主要病因之一。但是其引起高血压的发病机制目前尚未完全明确，有待于深入研究，来获得更有效的治疗方法。对OSAS患者进行及时有效的治疗，能够显著预防心血管疾病。因此，对于OSAS引起的高血压应高度重视，及时诊断，早期治疗。

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