肌间沟顶点神经阻滞在锁骨骨折手术中的临床研究

李 君 王 颖

（吉林省四平市第一人民医院麻醉科，吉林 四平 136001）

肌间沟顶点神经阻滞在锁骨骨折手术中的临床研究

李 君 王 颖

（吉林省四平市第一人民医院麻醉科，吉林 四平 136001）

目的 观察肌间沟臂丛神经阻滞麻醉用于锁骨手术的麻醉效果。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级，锁骨骨折切开复位内固定者，行肌间沟顶点臂丛神经阻滞麻醉。结果 本组麻醉阻滞完善，操作简单，易于掌握，不良反应少。结论 用1%利多卡因与0.25%罗哌卡因混合液肌间沟臂丛阻滞可用于锁骨手术，且效果满意。

肌间沟；神经阻滞；锁骨手术

随着医学技术的发展，锁骨骨折手术各种麻醉方法的报道屡见不鲜，肌间沟臂丛阻滞的麻醉方法适用于肩、上肢手术。由于其操作方便，阻滞范围广，在临床上，特别是基层医院使用就更多。单纯颈浅丛、单纯臂丛（winne氏法）的麻醉方法，效果均不理想，给临床麻醉管理和手术带来了很多不便。我院近年来，采用肌间沟顶点臂丛神经阻滞麻醉用于62例锁骨手术，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2012年3月至2013年2月，选择病例锁骨骨折患者，男35例、女27例，患者既往无特殊病史及特殊用药史，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄最小12岁，最大73岁，体质量35～86kg。术前成人常规阿托品0.5mg术前30min肌内注射，小儿则按千克体质量计算。

1.2 麻醉方法

所有患者入手术室后均先开放静脉，连接监护仪，麻醉及手术中全程监测血压，心率及血氧饱和度。患者仰卧位，肩下垫一薄枕，头转向健侧约45°，并略后仰，患肢紧贴于躯干或轻度外展，充分暴露患侧颈部。令患者抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头，手指沿胸锁乳突肌向后滑动，能摸到前斜角肌和中斜角肌之间的凹陷即为肌间沟，呈三角形，进针点在此三角形，相当于环状软骨与肌间沟交界处。操作者站在患者头端，常规消毒皮肤，用7号针头接20mL注射器垂直进针向对侧腋窝顶部方向缓慢进针约l～2cm，当患者有触电样异感时，说明针尖已达到神经鞘内，回吸无血及脑积液即可注入局麻药，局麻药配方均为1%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液12～25mL，手术时间40～130min。所有病例均以找到异感后才注药，若穿刺时找不到异感，不列入本试验病例。

2 结 果

62例患者中，麻醉阻滞完善者51例，约17min内即可手术，术中无痛；6例切皮时自觉疼痛，加用局麻药后开始手术，术中未觉疼痛；另5例固定锁骨时出现疼痛，尚可忍受，静脉辅以芬太尼0.1mg，顺利完成手术。所有患者均未发现明显的并发症。

3 讨 论

锁骨骨折手术传统的麻醉方法通常采用静脉复合麻醉，如使用芬太尼、氯胺酮麻醉，也曾尝试使用过横突阻滞麻醉，但由于静脉复合麻醉需术前、术后禁水禁食时间过长，术后患者意识清醒需要很长时间，给术后搬运及术后护理均增添很多麻烦，而且患者麻醉后精神症状出现的比较多。横突阻滞麻醉的麻醉效果与本组无明显区别，但由于其解剖结构复杂，如果操作不当会引起严重的并发症。采用肌间沟臂丛阻滞的麻醉方法，不但缩短了麻醉时间，而且降低了麻醉风险，给术后搬运及护理带来了很多方便。

基于上述麻醉方法得到完善的阻滞效果，更加肯定了这种方法的可行性，从解剖上来讲，锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂从神经双重支配，锁骨手术区域皮肤为锁骨上神经（C3、C4）支配，肩锁关节的神经支配为腋神经（C5、C6）、肩胛上神经（C5、C6）、胸前外侧神经（C5、C6、C7）。胸锁关节及锁骨间韧带、肋锁韧带的神经支配为锁骨上神经（C3、C4）及锁骨下肌神经（C5、C6）[1]。颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分支向前即颈前神经、向下即锁骨下神经、向后上即耳大神经、向后侧为枕小神经，它们支配头颈以及胸肩的后部，如披肩状。如果手术区域仅在皮肤区域，仅需在胸锁乳突肌后缘，在皮下及颈阔肌筋膜下阻滞浅丛即可[2]。“臂丛神经的分支均从其根部分出，并且均为运动神经，C5支配斜方肌，C6支配锁骨下肌，C5、C6、C7的较大分支支配前锯肌，这些分支一般只能在斜角肌间隙给予阻滞。肩胛上神经于C5和C6结合处水平，从臂丛神经分支，支配肩胛背侧肌群，同时也是肩关节的重要感觉神经，锁骨骨折需行切开复位内固定术的病例很多，麻醉方法也有很多，局麻、神经阻滞或静脉全麻都被广泛应用于此手术的麻醉中，但实用性及效果却大不相同。局麻下行手术患者痛苦大，患者难于接受；单纯的臂丛、颈丛或锁骨上神经阻滞不完善，效果理想概率较小，常需辅助芬太尼、力月西、丙泊酚甚至氯胺酮等静脉麻醉药物才能保证手术的顺利进行，却增加了麻醉的风险性及麻醉并发症，对麻醉医师技术和经验要求高，给麻醉管理带来的诸多麻烦，笔者这种方法明显优于其他方法，尤其是锁骨手术及肩锁关节、肩关节的复位术。在肌沟顶点垂直进针后，再沿肌沟斜下30°角或朝肩峰方向进针形成2次注药，足使局麻药上下扩散。也有人采用同侧颈丛复合臂丛神经阻滞的方法，二者确能提高麻醉效果，满足手术要求，但至少需2次穿刺，增加患者痛苦和心理负担，并有增加麻醉并发症等可能[3]，本文技术避免了单一神经丛阻滞的不全阻滞，1%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液足以麻醉颈丛和臂丛的感觉神经和痛觉神经纤维，而取得较为理想的手术镇痛效果。

总之，高位肌间沟神经阻滞一点法具有操作简便，易于掌握，损伤小，麻醉阻滞完善等特点，麻醉用药量小，基本避免了因局麻药用量过大所致的膈神经、喉返神经麻痹等并发症，而且穿刺点位置高，完全避免了气胸的发生，提高了麻醉的安全性，更易被患者所接受，值得临床推广应用。

[1] 格兰特.解剖学方法[M].北京:科学出版社,1996:142-144.

[2] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997: 597.

[3] 李文森.颈丛阻滞和颈、臂丛联合阻滞用于锁骨手术的临床观察[J].中国医药指南,2008,6(2):52.

R614；R683.1

B

1671-8194（2013）36-0079-01