高龄PCI后无复流1例

张永全 王丽萍 朱 枚

（大连大学附属新华医院心内科，辽宁 大连 116021）

高龄PCI后无复流1例

张永全 王丽萍 朱 枚

（大连大学附属新华医院心内科，辽宁 大连 116021）

心肌梗死；PCI术；无复流

1 临床资料

患者男性，92岁，既往有高血压及房颤病史，此次因突发胸闷4h而入院。患者于4h前户外活动后突感胸骨后发闷感伴出汗，无胸痛及放散痛，经休息后症状持续约1h左右方缓解，为进一步诊治而收入院。入院时查体：血压：140/80mmHg。神清，双肺未闻及啰音，心率66次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜未闻及病理性杂音，肝脾不大，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V1-V4ST段抬高0.2mV，V2-V4呈qR型。初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死，高血压1级，心律失常，房颤。经患者及家属同意，急诊行冠脉造影检查及介入治疗。予“阿司匹林”300mg、“氢氯吡格雷”300mg嚼服，进导管室行冠脉造影显示：前降支中段100%闭塞，右冠近端狭窄30%，回旋支第一钝缘支近端狭窄70%。对前降支行PCI术，给予“替罗非班”10mL静推，送BMW导丝到病变远端困难，改用PILOT50导丝顺利通过前降支病变远端，用Maver2TM2.5mm×15mm球囊对病变处行预扩张，随之送Firebird2 3.5mm×18mm支架覆盖病变处，以14atm×10s压力释放，造影示支架贴壁不良，残余狭窄30%，TIMI血流0级，考虑存在支架术后无复流，立即予“替罗非班”以8mL/h微量泵泵入，送GRIP3.5×8mm球囊对支架残余狭窄处以18atm×8s扩张2次，反复通过导管内给予稀释后“硝酸甘油（200微克/次）”及“地尔硫卓（200微克/次）”冠脉内注入，约30min后，造影示TIMI血流Ⅱ级，患者自诉无不适，术毕，撤除导丝及导管，拔除动脉鞘管，局部加压包扎，返回病房。术后继续予“磺达肝葵钠”、“替罗非班”、“阿司匹林”及“氢氯吡格雷”治疗，患者无胸痛症状，1周后心肌标志物恢复正常，心电图ST段恢复等电位线，出现病理性Q波，病情平稳后出院。

2 讨 论

该患者为高龄男性，入院后经心电图及冠脉造影检查，“冠心病急性前壁心肌梗死”诊断明确，据中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[1]建议：急性心肌梗死发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益（该患者入院时已发病6h）。由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄＞75岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。结合以上两点，故对该患者首先选择PCI。

高龄冠心病患者虽然行PCI治疗风险大，但研究[2]表明高龄（＞70岁）冠心病患者行PCI是安全的，其手术成功率，围手术期病死率，并发症及中远期疗效与非高龄患者比较无差异，PCI同样是高龄冠心病患者治疗的一种理想选择。

本例患者支架术后即刻出现冠脉无复流现象，无复流现象是指冠状动脉介入治疗中，冠状动脉狭窄或闭塞病变处经球囊扩张或支架植入后，冠状动脉血流明显减慢（TIMI0-1级），出现心肌组织无灌注的现象，而介入治疗病变处，并无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，若血流TIMI2级被称为慢血流现象，发生率为1%～5%[3]。其发生机制为：微血管痉挛，微血管损伤，微血管远端栓塞，白细胞聚集，血小板激活并聚集，氧自由基释放及炎症反应等[4]。其治疗方法可应用药物：溶栓剂，硝普钠，硝酸甘油，腺苷，地尔硫唑，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等，也可应用血管远端保护装置或IABP治疗[5]。

本例患者经应用“替罗非班”静脉注射、及“硝酸甘油”、“地尔硫卓”反复冠脉内治疗后，病变血管TIMI血流恢复为2级。“替罗非班”为血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可起到较强的抗血小板聚集作用。“硝酸甘油”能起到扩张冠脉血管，解除冠脉痉挛作用。而钙通道阻滞剂“地尔硫卓”有扩张大动脉和远端血管、减少毛细血管和毛细血管后静脉中白细胞黏附、降低细胞内钙离子超负荷作用。急性心肌梗死无复流患者冠脉内应用钙通道阻滞剂，TIMI桢数，ST段及胸痛症状及体征均有改善[6]。

高于90岁患者行PCI相对较少，且手术风险增加。而本例患者急诊行PCI并出现无复流现象，经积极治疗后冠脉血流恢复TIMI2级，临床治疗取得满意效果。许多研究证明，无复流的存在既是心肌损伤、梗死延展的标志，也是心室急构、心功能恢复障碍的预测指标。而无复流的及时解除，同样可起到心肌再灌注作用，可以改善患者的预后。本例患者还需长期随诊观察有无上述并发症及再发心梗/死亡等不良心血管事件发生。

[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675-690.

[2] 彭剑,朱国英,王人彭,等.173例高龄冠心病患者直接经皮冠状动脉介入治疗的临床疗效观察[J].中国心血管杂志,2005,10(6):443-457.

[3] 陈纪林.冠心病介入治疗并发症的防治//主编.冠心病介入治疗并发症的防治[M].北京:人民卫生出版社,2011:44-45.

[4] 杨永健.冠状动脉无复流的防治进展[J].中华保健医学杂志,2009,11(2):152-153.

[5] Taniyama Y,Ito H,Iwakara K, et al. Benefical effect of intracoronary verapamil on microvascular and myocardial salvage in paients with acute myocardial infaction [J].Jam Coll Cardia,1997,30(5):1193-1197.

[6] 张大鹏,葛永贵,王乐丰,等.急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗后再灌注不良对近、远期预后的影响[J].中华心血管病杂志,2010,38(6):488-492.

R542.2+2

B

1671-8194（2013）19-0310-02