长期颈内静脉插管血液透析患者的护理

孔秀丽

血液透析是慢性肾功能衰竭尿毒症期患者重要的肾替代治疗方法之一。维持性血液透析患者需要建立血管通路进行血液透析, 所以血管通路是长期血液透析患者的生命线。多数患者采用动静脉内瘘行血液透析, 但随着患者存活期延长,老年及糖尿病患者的增加, 多次内瘘术后闭塞、失败、狭窄及血管条件差, 无法建立动静脉内瘘。采用留置带有涤纶环的颈内静脉双腔导管作为永久性血管通路很好地解决了这一问题。吉林省吉林市人民医院自成立透析中心以来, 积累了很多可行性经验, 总结如下。

1 临床资料

本院自1999年11月～2013年6月, 应用长期颈内静脉插管进行血液透析患者共60例。其中男19例, 女41例；年龄26～89岁, 平均67岁。慢性肾小球肾炎17例, 糖尿病肾病29例, 多囊肾5例, 高血压肾损害6例, 梗阻性肾病3例。导管使用最长时间5年6个月, 最短3个月。

2 护理要点

2.1 置管前的心理护理 患者由于多次内瘘失败加之病程长, 对亲人的拖累, 存在着恐惧, 焦虑, 忧郁, 绝望等各种心理反应。针对每个患者的具体情况进行心理疏导。首先建立良好的护患关系, 使患者产生安全感, 信任感, 向患者讲解长期颈内静脉插管的建立, 完全能代替动静脉内瘘进行血液透析, 而且减少每次穿刺的痛苦, 对心功能影响明显小于动静脉内瘘对心功能的影响［1］, 带涤纶环双腔导管通路的最大优点是能长期保留, 只要护理方法得当, 可使用数年。介绍插管成功的病例, 透析效果较好, 回归社会, 从事力所能及的工作。

2.2 置管后透析前的护理 首先做好室内清洁卫生工作,透析前半小时用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气, 减少人员走动, 减少感染的机会。先撤去插管处的敷料, 观察隧道口有无渗血渗液, 红肿, 有无脓性分泌物, 导管有无脱出移位。用复合碘棉签由内向外消毒隧道口皮肤, 清除隧道口分泌物, 直径大于10 cm, 待消毒液干后, 覆盖无菌敷料固定。松动包裹导管的纱布, 拆开纱布, 用复合碘棉签消毒导管, 将导管置于无菌治疗巾上, 导管出口处下面铺无菌纱布,弃去肝素帽, 再次用复合碘棉签消毒导管口及导管2次, 用

75%乙醇除去导管出口表面血垢, 用无菌注射器抽出封管液2 ml以上, 仔细观察有无凝血块, 抽出封管液后, 要用生理盐水加压冲洗双腔导管, 如遇抽吸不畅, 可用20 ml注射器加压抽吸, 切勿向管内推压, 以防血栓进入体内, 或变动插管方向, 尽量抽出封管液。实在不行, 应遵医嘱, 行尿激酶封管30 min后再试。

2.3 透析中的护理 妥善固定透析管路于床边, 调节松紧,防止扭曲, 打折, 受压。在透析过程中, 护士应密切观察病情,30 min测一次血压, 患者有无寒战, 发热, 呼吸是否顺畅, 意识有无改变。观察血流量是否充足能维持透析, 静脉压, 跨膜压变化。

2.4 透析后的护理 首先, 向导管内动静脉端分别注入生理盐水5～10 ml, 冲洗管腔, 将管腔内的血液注入体内, 以管内无血液残留为准。然后, 按管腔容积推注封管液封管。本院长期置管的患者, 根据情况采用肝素加尿激酶封管。对于有感染的患者, 根据医嘱应用抗生素, 克林霉素0.3 g (粉剂),溶解在封管液中封管。要用正压封管, 避免血液回流引起管腔堵塞。封管后, 迅速夹闭动静脉端夹子, 拧上一次性无菌专用肝素帽, 应拧紧, 防止松动, 出血。用无菌敷料包裹导管的外延部分, 妥善固定于胸前。

3 护理体会

3.1 减少或防止感染的发生 患者进入透析室应更换拖鞋或穿鞋套, 严禁陪患者进入透析室, 减少感染的机会。护士操作前后必须严格洗手, 每次透析换药, 认真观察有无感染征象。本组患者中, 有6例患者出现插管隧道口瘙痒、发红、按压时疼痛, 采用每次换药时, 用复合碘消毒, 然后外涂百多邦, 并且坚持每天换药, 直至症状消失为止。5例患者在透析过程中突然出现寒战, 继而高热, 原因不明, 疑为感染。给予地塞米松5 mg静脉注射, 在透析后予以克林霉素0.3 g进行封管, 做血培养, 用敏感抗生素治疗, 4例一周左右好转。1例患者, 应用21 d抗生素, 仍有发热症状, 拔出导管后症状消失。向患者宣教, 注意个人卫生, 勤洗手、洗脸、洗头、洗澡时要保护好插管部位, 不要弄湿, 夏天尽量不让汗液浸湿插管部位, 如发现敷料污染, 及时到医院换药。

3.2 导管堵塞的预防与处置 导管堵塞是长期插管主要的并发症之一, 故每次透析后都要向导管内注入肝素抗凝［1］。因血栓引起血流不畅者, 本院采用尿激酶10万单位, 加生理盐水稀释, 按管腔容积封管30 min后抽出［2］。本组有7例经处理后导管通畅, 1例经两次处理后均血流量不足, 不能维持透析, 予拔管。

长期颈内静脉插管作为维持性血液透析患者的血管通路, 建立后就成为患者的生命线。作者体会到严格的无菌技术操作规程, 熟练的操作技术, 高度的责任心是置管后护理成功的关键。

［1］Crawford J H,Yang S, Zhou M, et al.Dowm-regulation of hepatic CYD1A2 plays an important role in inflammatory responses in sepsis.Crit Care Med, 2004,32(2):502-508.

［2］贺显富.留置锁骨下双腔静脉导管行血液透析术后护理.护理进修杂志, 1998, 13(4):12.