冠心病心肌酶谱检测及其影响因素

杨丽玲 周开明

冠心病急性心肌梗死可危及患者生命。其诊断主要依靠临床表现、心电图及心肌酶谱检测等。目前国内外常用于诊断心肌梗死的血清酶主要有谷草转氨酶(GOT), 乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)。标志物肌红蛋白及心肌肌钙蛋白有协助确诊的价值。下面就对临床常用的心肌酶谱的检测及其影响因素作简要的概述。

1 心肌酶谱的检测及意义

1.1 肌红蛋白(Mb/Myo)及心肌肌钙蛋白(cTn)只存在于心脏, 是目前诊断心肌损伤(尤其是心肌梗死)灵敏性和特异性最好的生物标志物, 也是国内外公认的诊断心肌损伤的确诊标志物。cTn 在急性心肌梗死发作后4～10 h升高, 12～48 h达到高峰, 增高可持续7～10 d。特别有利于诊断迟到的心肌梗死和不稳定性心绞痛。目前指南强调患者入院后 8-12 h期间应多次测定, 因为从心肌受损到血中出现 cTn 有一个延迟期, 连续监测对于避免漏诊心肌梗死很重要。

1.2 血清乳酸脱氢酶(LDH)活性测定及意义 正常参考值：速率法(LDH-L法)：100～240 U/L；比色法：190～310 U/L。临床意义：心肌梗死后9～20 h开始上升, 36～60 h达到高峰,持续6～10 d恢复正常, 因此可作为急性心肌梗死后期的辅助诊断指标。

1.3 血清肌酸激酶(CK)同工酶测定及意义 正常参考值：免疫抑制法测定CK-MB或CK-B(包括非M-CK)：血清中正常水平CK-MB<10 U/L；CK-MB/总CK<5%。急性心肌梗死时CK-MB>15 U/L(做测定空白)。如不做空白时, CKMB>25 U/L。

临床意义： 血清CK-MB测定的最重要意义在于诊断急性心肌梗死, 它是至今为止诊断心肌梗死最佳的血清酶指标。急性心肌梗死胸痛发作后4～6 h, 患者血清CK-MB先于总活性开始升高, 12～36 h达峰值；多在72 h内恢复正常。如果梗死后3～4 d, CK-MB仍持续不降, 表明心肌梗死仍在继续进行, 如果已下降的CK-MB再次升高, 则提示原梗塞部位病变扩展或有新的梗死病灶。

1.4 谷草转氨酶(GOT)测定及意义 谷草转氨酶在心肌细胞中含量最高, 临床一般常作为心肌梗死和心肌炎的辅助检查。

正常参考值：速率法：8～40 U/L；赖氏法：8～28 卡门单位。

临床意义:心肌梗死发病6～12 h显著升高, 增高的程度可反映损害的程度, 并在发作后48 h达到最高值, 约3～5 d恢复正常。

2 心肌酶谱检测的注意事项及影响因素

2.1 检测试剂及仪器的质量控制 心肌酶谱检测的准确性,需要有一系列的质量控制过程。其质量控制过程包括实验前、中、后三个阶段。检测前包括患者药物准备、采血时间等方面；检测环节包括仪器调校、试剂配制、实验温度、定标及质控等方面, 检测后环节包括报告审核、临床信息反馈、结果追踪观察等。其中实验室检测环节尤为重要。检测仪器调校不当、定标不准、质控报警失控、试剂失效、仪器维护保养不到位等因素, 均会导致测定结果波动, 甚至失真。临床检测中必须严格遵守SOP文件, 做好室内质控和室间质评工作, 确保测定结果准确可靠。

2.2 血标本的收集及放置 急性心肌梗死发生后, 心肌的损伤是一个渐进的过程, 因此血清酶活性的升高有一个延缓期, 与梗死区的大小、酶从受损心肌释出的速度以及酶在血液中的稀释和破坏程度有关, 各种酶的延缓期、高峰期及维持时间各不相同, 故采血必须在延缓期之后、维持时间期间进行, 否则检测结果必然不会准确。

2.3 几点注意事项 ①Mb 在胸痛发生后 1～3 h内即可升高到有诊断意义的水平, 并于 24 h内恢复正常。可用于再梗和溶栓的监测。但是, 此检验缺乏特异性, 骨骼肌损伤时也明显增高。②CK-MB 在胸痛后 4 h上升, 24 h达高峰,48 h后恢复正常, 排除骨骼肌损伤后, 可做为 AMI 诊断的主要生化指标。肌酸激酶(CK)对心肌缺血和心内膜下心肌梗死的诊断比其他酶灵敏。③cTnI 在胸痛后 4～6 h上升, 12 h达高峰, 7 d后才恢复正常, 特异性强, 是目前诊断 AMI 的生化“金指标”。④目前对于心肌标志物的应用,临床推荐的常用方案是两种标志物的联合使用, 即将一种快速升高的早期标志物(如Mb)与另一种为持续升高且特异性高的确诊标志物(如cTn)联合使用。此方案有助于快速鉴别非心肌梗死的胸痛患者。

心肌梗死的快速诊断对抢救患者的生命有着非常重要的意义, 而典型的临床表现、可靠的心电图检查、准确而高效的心肌酶谱检测是确诊心肌梗死的主要指标。