老年糖尿病无症状低血糖的临床分析

刘 翔 余 清

江苏省南京市秦淮医院，江苏 南京 210006

老年糖尿病无症状低血糖的临床分析

刘 翔 余 清

江苏省南京市秦淮医院，江苏 南京 210006

目的：探讨老年糖尿病无症状低血糖的诱因及影响因素。方法：对2010年1月至2012年12月有低血糖记录的36例65岁以上无症状低血糖患者的临床资料进行分析。结果：无症状低血糖的诱发因素与患者的年龄、糖尿病病程、胰岛B细胞功能受损的程度、饮食运动规律紊乱以及使用中长效磺脲类降糖药及胰岛素有关。结论：胰岛B细胞功能严重受损、糖尿病导致的自主神经的神经病变、反复的低血糖发作使升血糖调节障碍，中枢神经介导的交感神经肾上腺系统反应缺陷致低血糖症状阈值下调等可能是老年低血糖发生时无症状的原因。

老年糖尿病；无症状低血糖

低血糖症是糖尿病治疗中常见的急症之一，特别是糖尿病患者在血糖控制达标的治疗过程中更容易发生。老年糖尿病并发低血糖症的临床表现比较复杂，尤其是无症状低血糖的发生，容易导致漏诊误诊，如不及时处理，可造成严重后果，甚至危及生命。为了探讨老年糖尿病患者无症状低血糖的易发因素，我们对近3年来65岁以上的糖尿病患者在临床治疗中有低血糖记录的资料进行了回顾，发现有36例属于无症状低血糖，对这部分患者的资料我们做了更进一步分析和探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 36例糖尿病患者均符合1999年WHO糖尿病诊断及分型标准，其中1型糖尿病7例，年龄在65～70岁，男性3例，女性4例；2型糖尿病29例，年龄在65～82岁，男性13例。女性16例，合并冠心病7例，高血压12例，糖尿病肾病6例。糖尿病病程均在5年以上。

1.2 用药情况 睡前中效胰岛素加餐前短效胰岛素4例，中效胰岛素日用量12～23单位，短效胰岛素日用量18～24单位。日两次皮下注射预混胰岛素或预混胰岛素类似物16例，日用量＜30单位1例，30～40单位10例，＞40单位5例。口服磺脲类药16例，其中消渴丸 （格列本脲7.5～10mg／日）3例、格列吡嗪（15mg～20mg／日）6例，格列美脲（4～6mg／日）4例、格列齐特（160mg／日）3例。其中有7例加用二甲双胍（750～1000mg／日），3例又合用了阿卡波糖（50～150mg／日）。

1.3 低血糖情况 无症状低血糖的诊断标准采用2005年美国糖尿病学会 （ADA）低血糖工作组制定的标准，血糖诊断值≤3.9mmol／l。使用德国拜耳公司的拜安捷血糖仪检测手指末梢血糖。36例患者无低血糖症状，均为在医院检测血糖时随机发现的，所测低血糖的值为1.8～3.5mmol／l。发现低血糖的时间分别为2～3点7例，6～7点2例，10～11点5例，16～17点12例，22～23点10例。发现低血糖后的处理：除了2例反应较迟钝者即给予50%葡萄糖液60毫升口服外，其余的均嘱进食碳水化合物，并于食后30分、2小时、4小时复测血糖及第二、第三日复测多点血糖，并及时调整降糖药物的剂量。

2 诱发因素

2.1 药物因素 口服降糖药的患者使用的均以中长效磺脲类为主，易造成药物在体内蓄积。如格列本脲的半衰期在10～16小时（消渴丸每10粒含格列本脲2.5mg），格列奇特半衰期10～12小时，格列美脲的半衰期为5～8小时，格列吡嗪的半衰期2～4小时。使用胰岛素的患者胰岛素日用量多在30单位以上，部分患者血糖监测间隔时间过长，超过一个月，药物剂量调整不及时。

2.2 年龄及病程 36例糖尿病患者的年龄均≥65岁。糖尿病病程较长，在5～18年。

2.3 饮食及运动 5例患者因发热或胃肠道不适等各种原因进食量较平时减少，3例患者饮食控制过严，6例患者在餐后运动量加大或运动时间较平时延长。

3 讨论

2005年，ADA按症状及严重程度将低血糖分为以下类型：①严重低血糖；②症状性低血糖；③无症状性低血糖；④可疑症状性低血糖；⑤相对低血糖。无症状低血糖也就是测得血糖的值≤3.9mmol／L，但临床无明显的低血糖症状［1］。与症状性低血糖相比，无症状低血糖的危害更大。糖尿病无症状低血糖发生的原因可能与下列因素有关：①胰岛素分泌严重障碍致内源性胰岛素缺乏，此类患者在接受胰岛素治疗的情况下，外源性胰岛素不受血糖下降的调节，而是以固定的模式吸收，因此在血糖水平下降时胰岛素并没有明显下降；②糖尿病导致的神经病变使交感神经对儿茶酚胺等物质不敏感；③反复的低血糖发作使升血糖调节障碍，中枢神经介导的交感神经肾上腺系统 （交感神经及肾上腺髓质）反应缺陷致低血糖症状阈值下调［2、3］；④老年患者普遍存在器官老化和退行性改变，通常伴有不同程度的心肝肾功能衰退，特别是存在糖尿病肾病的情况下，肾小球滤过率下降，可促使口服降糖药及胰岛素排泄减慢，半衰期较长的降糖药更易蓄积［4］。从以上低血糖临床资料可以看出65岁以上的老年糖尿病患者对低血糖的反应下降，随着糖尿病病程的延长及胰岛功能的缺陷，这类患者存在着更明显的血糖反向调节障碍和β受体兴奋性下降，中枢神经介导的交感神经肾上腺系统对低血糖刺激的反应缺陷，在反复的低血糖后，可引起低血糖阈值下调，因此在糖尿病的治疗中更易发生无症状低血糖。

由于无症状低血糖极其隐蔽，易发展成为严重低血糖，甚至诱发恶性心脑血管事件。因此，临床上要加强对老年糖尿病患者防治低血糖的教育，强调经常监测血糖的重要性，特别是对睡前和三餐前各时段血糖的监测，以便及时发现和纠正无症状低血糖。对老年患者还应尽量避免使用半衰期长的磺脲类降糖药，在降糖达标方面须注意个体化，血糖控制不宜过严，降糖速度不宜过快。要平衡药物、饮食和运动三者之间的关系，生活规律，按时定量进食，运动量相对恒定，不随便增加药量，每次用胰岛素均应仔细核对剂量，随身携带糖果以备急用。在身体不适或突发其他疾病时一定要及时就诊，应在医师的指导下调整用药，避免不良事件的发生。

［1］American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia.Defining and reporting hypoglycemia in diabetes〔J〕.Diabetes Care，2005，28：1245.-

［2］Segel SA，Paramore DS，Cryer PE.Hypoglycemia－associated autonomic failure in advanced type 2 diabetes.Diabetes，2002，51：724－733.

［3］罗国春，阎德文.糖尿病与无症状低血糖 〔J〕.国际内分泌代谢杂志，2006，26（6）：397－398.

［4］陈静，郭玉红，付长海等.老年2型糖尿病并发低血糖68例临床分析〔J〕.医学信息，2011，24（12）：687－688.

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1007－8517（2013）13－0142－01

2013.05.23）