中重度烧伤患者的营养支持与护理

高运来 刘冬梅 李明华*

（吉林省人民医院烧伤整形外科，吉林 长春 130021）

中重度烧伤患者的营养支持与护理

高运来 刘冬梅 李明华*

（吉林省人民医院烧伤整形外科，吉林 长春 130021）

目的 探讨中重度烧伤患者的营养支持的护理经验。方法 对 32 例患者在烧伤各期中采用肠外、肠内营养治疗采用不同护理。结果32 例烧伤患者取得满意效果，无营养不良，无创面延误愈合情况。结论 中重度烧伤患者的营养支持是肠外、肠内营养相结合原则，并加强护理，对促进大面积烧伤患者的创面愈合起重要作用。

中重度烧伤患者；营养护理

烧伤是一种严重的创伤，由于应激反应引发机体能量消耗增加，分解代谢增强，机体出现高代谢综合征，糖异生、脂肪动员、蛋白质分解及尿氮排量均加，出现低蛋白血症，若各种营养素得不到及时补充，导致创面延缓愈合；降低机体抵抗力，使感染和各种并发症难以控制。目前，营养支持已成为严重烧伤患者的重要治疗手段之一，途径有肠内营养和肠外营养两种，重视烧伤患者的营养护理是大面积烧伤综合治疗中的重要环节之一，可避免或减少自身蛋白的分解，纠正代谢紊乱，增强机体免疫力，促进创面修复。我科自2009年至2012年对32例中重度烧伤患者应用肠内、肠外综合营养支持治疗护理，取得满意效果现将护理体会报道如下。

1 临床资料

自2009年1月至2012年7月，我科共收治严重烧伤患者32例，男18例，女14例，年龄22～56岁，烧伤面积30%～65%，烧伤深度Ⅱ度，经过综合治疗及营养支持护理均治愈出院。

1.2 方法

首先应对患者进行营养风险筛查，采用NRS2002评估患者是否具有营养风险，根据筛查结果，决定是否进行营养支持。肠道外营养主要指静脉营养法，肠内营养包括口服法和管饲法，各阶段要求不同。

2 结 果

32例烧伤患者取得满意效果，实验室检查无异常，无营养不良，无创面延期愈合情况。

3 护 理

3.1 休克期营养支持的护理

3.1.1 休克期以补液体为主，患者进食少，以静脉营养为主

根据创伤患者营养支持实用处理指南指出：烧伤面积超过20%～30%的患者可以用任何可利用的公式估计最初的能量，为Ⅱ度或Ⅲ度烧伤患者可能存在营养风险，应该给予营养筛查，以确定是否需要正规的营养评估和营养治疗计划。同时根据第三军医大学制定的烧伤成人热量供应估算公式：供应烧伤成人热量[kcal（kJ）／d]=1000（4184）×体表面积（m2）+25（104.6）×烧伤面积（%），计算热量，在热量组成中，非蛋白热卡（糖、脂，Kcal）和氮（g）的比值一般为150∶1，三大营养素占总热量的比例为蛋白15%～20%、糖50%～65%、脂肪20%～30%[1]。按照规定的顺序混入3L袋中，由周围静脉或中心静脉恒速滴注，注意患者生命体征的变化。

3.1.2 静脉营养护理应注意的问题

烧伤创后周围静脉不易穿刺，多应用深静脉置管。放置导管时严格无菌操作，静脉穿刺点应当每天使用碘伏或碘酒进行酒精消毒，同时更换无菌敷料，严禁随意拆卸接头注射药物，不宜中途调换液体和输血，也不可和其他液体混合使用，每次输液结束时用肝素稀释液或生理盐水作正压封管，注意药物的配伍禁忌；为保证营养液的新鲜，营养液一般不超过24h输完，禁止隔日使用。输入过程中及时调整输液速度，把握输注营养液“三度”要求，即浓度、速度、温度，防止高渗营养液外渗引起局部组织高渗性坏死，加强巡视，需要密切注意和观察患者的反应，观察患者有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐、胃肠痉挛等不良反应，治疗期间，突然出现高热、血象升高，应警惕导管植入引起，及早拔管。应激状态下，机体代谢率增高，出现抗胰岛素作用，糖利用率下降，易出现高血糖、糖尿及高渗性利尿、低钾、低钠等代谢紊乱，根据患者的病情变化及时调整。

3.2 感染期胃肠内营养支持的护理

感染期创面坏死组织溶痂，烧伤患者代谢变化、能量需求的高峰在伤后7～10d，需要大量营养物质，促进创面修复，也是营养支持的关键时期，营养支持极为重要。通过每周检实验室检查（葡萄糖、三酰甘油、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、电解质、血尿渗透压、Hb、WBC、PLT以及尿素氮、肌酐、转氨酶），做好营养评估工作，由于患者前期进食量极少，早期胃肠功能尚未完全恢复，虽以静脉营养为主，但补充远远不足，常采用肠内、肠外营养相结合。经口进食米汤、蔬菜汁、水果汁，能全力、有助于消化酶释放、刺激味觉、增加食量。食欲差及不能进食患者可给予鼻饲，将大米、牛奶、瘦猪肉、胡萝卜、糖、油、盐及嫩绿叶蔬菜等，煮熟后放凉打成匀浆，每日经胃肠内供给蛋白质50～80g、碳水化合物150～200g、脂肪70～80g，总热量为2000～2500kcal。还添加各种新鲜蔬菜、水果，保证维生素、纤维素、电解质和微量元素的供给。鼻饲前向患者家属讲解营养肠内的优点：营养全面，符合生理需要，助于消化，方便经济，安全；重要性：预防菌群失调，防止菌群移位。减少肠源性感染的机会。鼻饲时的体位、营养合理搭配、匀浆膳的制作方法，肠内营养要求进食高蛋白、高热量、富含维生索且容易消化的食物，而且内容要丰富、全面、均衡。饱食后避免翻身，防止食物反流误吸，口腔护理3次/日，管道固定稳妥，防止脱出。患者腹胀时开放胃管并吸出胃内积气及潴留液，1h后多能缓解[2]。腹泻等不耐受情况，及时向医师报告，通过讲解增强患者及家属胃肠内营养支持的信心。随着病情的转归，鼓励患者进食，少食多餐，采用高蛋白、高维生素、清淡半流饮食50～l00mL开始进餐，6～8次/日或更多，鼻饲量不超过300mL，以后根据胃肠道功能情况逐渐增加每餐入量、减少进餐次数至患者基本恢复正常饮食习惯。

3.3 修复期包括创面修复与功能修复，促进创面早期愈合是关键，加强营养支持是创面修复的基础

主要以口服进食为主，给予高能量、高蛋白、富含维生素的膳食，食物以谷物、蛋奶、豆制品、鱼、肉、时令蔬菜水果等为主，制定食谱应考虑到患者的饮食习，粗细搭配、颜色搭配等，增加患者的食欲。

4 结 论

营养是机体生存转化和新陈代射的物质基础，在疾病状态下机体对营养的需求更高，是外科治疗的重要手段。需要营养支持的 烧 伤 患 者 优 先 采 用 肠 内 营 养 ， 肠 外 营 养 作 为 补 充 更 为 适 合[3]。通过32例严重烧伤患者的营养支持护理，体会到在中重度烧伤的救治过程中，营养支持占有极其重要的位置。中重度烧伤后患者处于高代谢状态，机体负氮平衡，营养支持为创面修复所需的热量和各种营养物质。营养代谢状态的低潮期、高潮期和恢复期与休克期、感染期与康复期3个阶段相对应，要根据各期的特点落实营养支持护理措施。

对患者进行比较全面的营养评估，采用肠内营养与肠外营养相结合的原则。对于不同的烧伤患者来说，因烧伤面积、年龄、有无感染等并发症方面的差异，接受个体化的营养支持。针对不同时期做好营养支持护理工作，对促进大面积烧伤患者的创面愈合起重要作用。肠内营养优越性的认识更加明确，使其在整个营养治疗中的比例显著提高，是最安全、最经济的，提倡肠内营养的目的不止是一种饱腹的手段，更重要的是把它作为治疗措施，成为中重度烧伤综合治疗的组成部分。

[1]杨宗诚.烧伤治疗学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:431.

[2]安娜,马欣荣,赵东红,等.大面积烧伤患者早期胃肠道营养支持的护理[J].实用医药杂志,2010,27(7):623-624.

[3]中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册[M].北京:人民卫生出版社,2007:61-64.

R473.6

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：1671-8194（2013）07-0348-02

*通讯作者：E-mail：lisundy09@163.com