难治性心力衰竭的临床治疗体会

盛丽华

（辽宁宽甸县中心医院心血管内科，辽宁 丹东 118200）

难治性心力衰竭的临床治疗体会

盛丽华

（辽宁宽甸县中心医院心血管内科，辽宁 丹东 118200）

目的 研究难治性心力衰竭的临床特点、发病机制及治疗措施。方法 回顾性分析我院近年来收治的 30 例难治性心力衰竭患者的临床资料，采用经洋地黄、利尿剂、血管扩张剂等常规治疗的基础上，进行 ACEI、β 受体阻滞剂治疗的方法。结果 心功能Ⅲ级患者，显效 10 例（33.33%），有效 7 例（23.33%），无效 0 例（0%）。心功能Ⅳ级患者，显效 9 例（30.0%），有效 3 例（10.0%），无效 1 例（3.33%）。结论 要全面分析引发难治性心力衰竭的可能原因（包括排除需内科特殊治疗的疾病、顽固性心衰的心外原因和治疗不当的有关因素），并结合患者的生理、病理以及药物的毒副作用等综合性因素，给予相应的治疗措施。

难治性；心力衰竭；治疗

难治性心衰（refractoryheartfailure）是指心力衰竭经适当病因治疗和常规抗心衰处理后心衰症状和体征仍长期持续无变化或呈进行性加重[1]。多数难治性心衰属于慢性心衰不良发展的晚期表现，亦称终末期心衰（end-stageheartfailure）[2]。患者休息或轻微活动即感气急、端坐呼吸、极度疲乏、发绀、倦怠、四肢发冷，运动耐量降低伴呼吸困难，骨骼肌萎缩，心源性恶病质，顽固性水肿，肝脏进行性增大伴右上腹疼痛。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院近年来收治的30例难治性心力衰竭患者，男性19例，女性11例，平均年龄（63±5）岁；其中心功能Ⅲ级患者17例（56.7%），心功能Ⅳ级患者13例（43.3%）。所有患者均排除合并狭窄瓣膜病、感染性心内膜炎、甲状腺功能亢进等导致心衰的情况[3]，其均伴有不同程度的基础性心脏病：其中高血压3例、冠心病9例、肺心病6例、扩张性心肌病1例、糖尿病性心肌病2例、肺心病合并冠心病4例、心肌梗死4例、主动脉瓣重度返流心瓣膜病1例。

1.2 诊断标准

目前，难治性心衰的诊断尚无明确的统一标准，临床上诊断难治性心衰的依据一般以：①存在不可逆转的原发病损害，如多部位心肌梗死，器质性心瓣膜功能异常，乳头肌和（或）腱索断裂，心室间隔穿孔，室壁瘤，弥散性心肌损害如心肌病（原发性和继发性等）[4]。②慢性有症状心衰超过半年以上，心衰的症状和体征在正规抗心衰药物治疗下持续不见好转或进行性恶化，时间超过4周。

1.3 辅助检查

①X线检查心脏扩大明显，心胸比值（CTR）常＞0.55～0.60。②超声心动图测定心室收缩末内径判断心脏大小，在一定范围内，心脏大小对病情和预后评估的意义。③心脏指数持续＜2.0L/（min/m2）；IVEF持续＜0.10～0.20；最大氧耗量持续＜14mL/（kg·min）。血清钠持续＜130mmol/L、血去甲肾上腺素含量持续增高。

1.4 治疗方法

静脉给予硝普钠、多巴胺常规药物治疗。稀释硝普钠25mg，多巴胺20mg，滴入时以硝普钠为准，计算滴速与时间，注意滴入时避光，并密切监测血压、心率等生命体征的变化。根从而变通调节药物用量，评估并确定硝普钠的有效治疗剂量。给予患者其他治疗时应维持静脉滴注，每日每次持续静脉点滴时间为6～8h，持续用药时间在1周左右。针对使用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂等药物治的疗患者，联合应用ACEI、β受体阻滞剂。

对于心功能Ⅲ级患者，应采取小剂量逐渐递增至目标剂量治疗方案：卡托普利6.25mg，1次/d，每一周左右倍增剂量一次，达至目标剂量（25～50mg）为止，3次/d。倍他乐克3.25mg/d，每3周左右剂量倍增一次，达至目标剂量（25～50mg/d）。

2 结 果

30例难治性心力衰竭患者通过洋地黄、利尿剂、血管扩张剂等常规治疗的基础上，进行ACEI、β受体阻滞剂治疗的方法，取得了显着的疗效。使心功能Ⅲ级患者，显效10例（33.33%），有效7例（23.33%），无效0例（0%）。心功能Ⅳ级患者，显效9例（30.0%），有效3例（10.0%），无效1例（3.33%）。

3 讨 论

难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是一种临床诊断，卧床休息、饮食控制、洋地黄、利尿剂等一般治疗无明显疗效者[5]。表现为严重左、右心衰竭、心率增快，尤以房颤的心室率难以减慢，高度水肿、各浆膜腔内积液、尿少、四肢厥冷、发绀、脉压小，常在洋地黄用量未达到治疗量时即出现中毒症状。严重心衰以及老年心衰患者合并肺部感染常见，且多呈不典型表现，心衰病因系反流性或分流性心血管病变，长期心衰难治，出现贫血、全身衰竭与心衰程度不相称的则应密切观察血培养、血常规、尿常规、皮疹及脾栓塞征象。其治疗原则是：明确诊断；寻找加重心力衰竭的诱因；此外，应针对严重心排血功能减退，采取增强心肌收缩力减轻前后负荷的措施[6]。对于难治性心衰需对难治因素有充分认识，同时进行积极处理：①卧床休息，适当活动，保持良好稳定的心理情绪，避免因过度劳累、情绪刺激等增加心脏负荷，加重心肌代谢功能。②积极控制易感菌群，预防因感染诱发心衰加重；有效纠正电解质紊乱，必要时给予利尿剂控制心衰加重，缓解有效血容量增加血液循环。③对于患有心肌缺血、心律失常及高血压的患者，给予治疗时应重视患者的生命体征变化，密切监测血压、心率等各项指标是否达到目标水平。④临床上患者若伴有低氧血症、酸碱电解质失衡等情况，应慎用洋地黄药物治疗，避免患者发生洋地黄中毒或诱发心律失常。洋地黄治疗时剂量不足，则造成心衰持续存在；利尿剂在治疗心衰过程中能够起到辅助作用而取得良效。但应用利尿剂过程中对药量的控制一定要做到严谨，如利用剂量过大则会导致患者低钾、低钠等不良反应，进而导致心衰。同时可增加发生低血压及肾功能不全的危险，利尿剂用量的不足会造成液体潴留，会降低ACEI的不良反应，同时增加β受体阻滞剂危险。难治性心衰常常循环淤血及灌注不足并存，临床用药时宜选择硝普钠，但因硝普钠静脉滴注后会发生低血压，进而造成脏器灌注低下，引起重要脏器缺血，进而加重心衰。因此针对心衰患者，在使用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂等药物治疗时，应严格、准确的掌握用药剂量。对洋地黄效果不佳者我院常用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴胺、硝普钠。⑤合理使用神经体液拮抗剂 ACEI，由于晚期患者在使用ACEI

时易出现低血压及肾功能不全，β受体易使心衰恶化，故应用时宜从小剂量开始，对于个体不耐受者不宜应用这两种药物，有液体潴留者不能应用β受体阻滞剂。因此以小剂量逐渐递增至目标剂量为基本的治疗原则。⑥联合用药可扩张机体动静脉，降低心脏负荷，改善心功能。小剂量多巴胺可改善内脏血流，具有正性肌力作用，与硝普钠何用可缓解心衰引起的微循环障碍，对对心室率无显著影响，静脉滴注硝普钠、多巴胺治疗难治性心衰能有效改善心衰者心功能状态。利尿剂与ACEI及β受体阻滞剂应用皆是由于利尿剂可改善ACEI心衰症状。综上所述，难治性心力衰竭的治疗要全面分析引发难治性心力衰竭的可能原因（包括排除需内科特殊治疗的疾病、顽固性心衰的心外原因和治疗不当的有关因素），并结合患者的生理、病理以及药物的毒副作用等综合性因素，给予相应的处理措施。

[1]陆再英.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:19.

[2]那开宪,余平.利尿剂在心力衰竭治疗中的地位[J].中国临床医生杂志,2008,36(2):16.

[3]杨跃进.阜外心血管内科手册[M].北京:人民卫生出版社,2006: 18.

[4]高友俊,秦维,易晓淑.多巴酚丁胺治疗难治性心力衰竭40例[J].实用医学杂志,2011,27(l):16-17.

[5]赵小花.硝酸甘油多巴胺和呋塞米治疗难治性心力衰竭86例例[J].基层医学论坛,2010,l4(12):1155-1156.

[6]陈丽鹃,李学文.难治性心力衰竭1例治疗体会[J].中西医结合心脑血管病杂志,2011,9(2):237-238.

R541.6+1

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：1671-8194（2013）07-0174-02