无痛人流术的应用进展

彭运梅（综述） 韦育红（审校）

（广西贵港市港北区计划生育服务站，广西 贵港 537100）

无痛人流术的应用进展

彭运梅（综述） 韦育红（审校）

（广西贵港市港北区计划生育服务站，广西 贵港 537100）

人工流产术是避孕失败后终止早期妊娠的有效的常用的补救措施，然而普通人工流产术术中会给患者造成不同程度的疼痛，易引起各种并发症。随着医疗技术水平的不断发展，人们生活水平的不断提高，患者对手术的需求除了达到终止妊娠外，还要达到无痛的人性化。由于无痛人工流产术既能使患者无紧张、恐惧、躁动和疼痛，又能使医师在没有干扰的情况下实施手术，减轻了医师的心理压力，从而更好地完成人流手术的操作，因此无痛人工流产术已深受医师和患者的欢迎。

人工流产术；无痛人流术；麻醉；异丙酚

人工流产（人流术）是避孕失败的一种补救措施，传统人流术造成的痛苦及术中术后并发症的发生使广大女性对人流术产生恐惧和焦虑心理[1]，另外术中因为刺激迷走神经兴奋会导致心动过缓、血压下降、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗等症状，重者可引起休克危及生命[2]；同时由于术中对患者的扩宫及吸宫引起的疼痛，使患者烦躁、扭曲，严重地影响手术医师的操作。因此使患者在安全无痛条件下手术，尽量避免术中术后并发症的发生，一直是临床医师和患者期待解决的问题。随着临床技术的不断提高，无痛人流技术因其起效快，镇痛作用强等优势，逐渐被人们认同，已在临床上广泛应用[3]。目前实施无痛人流术的方法很多，现综述报道如下。

1 无痛人流术概念

无痛人流术是采用药物麻醉的方法，包括气体吸入麻醉及静脉麻醉等，使患者在手术中没有疼痛感或处于睡眠状况，利于术者顺利完成人工流产术的过程。

2 无痛人流术的方法

2.1 气体吸入麻醉无痛人流术

最有代表性的为笑气吸入麻醉法。笑气学名氧化亚氮，是一种无色有淡甜味的惰性气体，化学性能稳定，不易燃烧爆炸，通过抑制神经递质释放和神经冲动传导产生药理作用，对呼吸道无刺激，不与血红蛋白结合，对器官功能无损害[4]。马丽娟报道笑气、芬太尼-丙泊酚两种麻醉下人工流产术镇痛效果临床观察[5]，方法分为A、B组，A组为芬太尼+丙泊酚静脉麻醉法无痛人流术，B组为吸入笑气麻醉法无痛人流术，观察两组的临床效果，结果术中镇痛效果A组较B组明显提高；术后患者下腹痛感A组较B组减轻；宫口扩张松驰效果A组较B组高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论笑气无痛镇痛效果不稳定，有明显个体差异性，因此目前临床应用已减少。

2.2 静脉注射异丙酚麻醉无痛人流术

异丙酚是一种快速短效的静脉麻醉药，国内外研究资料均有报道，丙泊酚静脉麻醉用于人工流产时，麻醉效果确切，患者无术中疼痛记忆[6]。罗冬玲报道无痛人工流产术的临床研究[7]，方法分为异丙酚组、仕泰栓和传统组，其中异丙酚组术前禁食6h，禁饮4h。术前建立静脉通路，心电监护测血压、血氧饱和度、心率、呼吸下，由麻醉师静脉推注异丙酚2.5mg/kg，1～2min推注完毕，睫毛反射消失，受术者迅速进入睡眠状态后进行手术操作。如术中患者出现肢体不自主扭动或手术时间延长，追加异丙酚2～3mL。仕泰栓组受术者术前用仕泰栓1枚塞入肛门内，30min以后即可进行手术。传统组采用传统扩宫法，不用任何药物进行人流术。观察3组的镇痛效果、宫颈扩张情况、人流综合征、阴道出血量、手术时间，结果3组镇痛有效率比较，以异丙酚组最高，仕泰组次之，传统组最低，差异均有统计学意义（P＜0.01）；宫口松驰程度异丙酚组宫口完全松驰能够顺利通过6号吸管占100%，仕泰组占 93.3%，传统组75.0%，异丙酚组与传统组相比较差异有统计学意义（P＜0.05），3组中人工流产综合征发生率异丙酚组和仕泰组与对传统组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。3组的出血量及手术时间比较，差异无显著性意义（P＞0.05）。结论异丙酚组镇痛效果确切，完全无痛有效率100%，未见有人流综合征发生。其缺点是异丙酚对呼吸及循环系统有一定的抑制作用[8]、无宫颈松弛作用[9]，必须有专人看管，麻醉师监护，以保证手术顺利进行。

2.3 静脉注射芬太尼+异丙酚麻醉无痛人流术

芬太尼为阿片受体激动剂，属于强效麻醉镇痛药，其镇痛效果是吗啡的80～100倍。胡定凤报道芬太尼联合异丙酚静脉实施无痛人流术200例的临床分析[10]，方法分为2组，Ⅰ组术前禁食4～6h，开放上肢静脉，用多功能监护仪监护，鼻导管吸氧，由专职麻醉医师依次注射芬太尼0.05mg+丙泊酚1.5～2.0mg/kg，并根据患者手术刺激的反应可适当追加丙泊酚0.5～1.0mg/kg，Ⅱ组常规消毒外阴阴道及宫颈后，于宫颈3点和9点处进针，回抽无血后注入2%的利多卡因1mL，1min后行人流手术，观察两组的疼痛和恐惧、人流并发症及合并症、宫颈松弛程度，结果Ⅰ组芬太尼+异丙酚镇痛效果完全无痛达100%，且表情无痛苦，Ⅱ组镇痛效果明显降低，两组比较有统计学意义（P＜0.01）；Ⅰ组宫颈松弛程度良好，Ⅱ组宫颈松弛度明显减低，两组比较有统计学意义（P＜0.01）；Ⅰ组人流综合征发生率低，Ⅱ组人流综合征发生率明显增高，两组比较有统计学意义（P＜0.01）。结论芬太尼镇痛作用产生快，持续时间短，苏醒快[11]，经肝脏代谢体内无蓄积，可使丙泊酚血药的浓度升高，弥补其镇痛作用较弱的不足，两者配伍能抑制迷走神经兴奋，减少对迷走神经的过渡刺激，其镇痛作用可有效防止患者的恶心呕吐，避免人流综合征的发生。其缺点芬太尼只是麻醉镇痛药，静注用量控制严格，虽镇痛作用产生快但持续时间较短，芬太尼对呼吸的抑制作用虽弱于吗啡，但静脉注射过快则易抑制呼吸，有成瘾性，剂量过大可加重异丙酚的呼吸抑制[12]。

2.4 静脉注射丙泊酚麻醉联合应用米索前列醇无痛人流术

临床监测资料显示，宫颈扩张不良是无痛人流术中普遍存在的一个问题，常影响手术的顺利进行[13]。异丙酚静脉麻醉用于人工流产，能从根本上解决受术者痛苦，但也存在一定的不足之处，异丙酚镇痛效果虽然好，但可使子宫平滑肌张力下降即子宫变软，且无宫颈松弛作用，镇痛时间短（3-5min）[14]。宫颈扩张不良是无痛人流术中较常见的问题，尤其是年龄小宫颈发育不成熟患者或初孕妇、瘢痕子宫、宫颈物理治疗后等，宫口坚硬扩宫困难，麻醉状态下强制性机械扩宫可致患者不自觉的剧烈扭动，造成子宫穿孔，宫颈裂伤等，同时手术时间的延长，静脉麻醉药量的增加，会降低无痛人流术的安全性。米索前列醇为前列腺素类药物，可以引起子宫平滑肌收缩，对妊娠子宫作用更加明显，同时还能抑制子宫颈胶原纤维的合成，使宫颈软化松驰，目前有资料报道，米索前列醇在人工流产给药途径有：口服舌下含服、阴道上药[15]等方法。故许多学者进行静脉注射麻醉联合米索前列醇应用于无痛人流术收到良好效果。驭云，李英报道丙泊酚配合阴道放置米索前列醇用于无痛人工流产的临床观察[16]，方法分为治疗组和对照组，治疗组术前2h阴塞米索前列醇0.4mg，对照组术前不用米索前列醇，两组均予丙泊酚静脉注射麻醉，结果治疗组的宫颈软化度较对照组明显好、手术时间和术中出血量治疗组较对照组降低（P＜0.05）。

2.5 静脉注射丙泊酚麻醉联合应用曲马多无痛人流术

丙泊酚静脉麻醉用于人工流产时，麻醉效果确切，但单独应用丙泊酚需用量常过大易出现呼吸抑制、术中躁动、术后宫缩痛等。黄澎，李小兰，韦育红报道了丙泊酚联合曲马多在无痛人流中的效果观察[17]，收到良好效果。方法分为A组和B组，两组均为丙泊酚静脉麻醉，且术前2h均肛塞米索前列醇片0.4mg，B组加用曲马多1mg/kg，结果B组术中镇痛效果较A组提高，B组的丙泊酚用量较A组减少，清醒时间和离院时间B组较A组缩短（P＜0.05）。

2.6 静脉注射异丙酚麻醉联合应用地西伴无痛人流术

孕妇对人流术往往存在有恐惧心理，造成过度精神紧张和焦虑，痛阂下降，对疼痛过于敏感，会加大麻醉药的用量，因此无痛人流术前孕妇的镇静很重要。彭运梅，韦育红，李小兰报道异丙酚联合地西伴在无痛人流中的疗效分析[18]，收到良好效果。方法分为研究组和对照组，研究组先缓慢静注安定10mg，约3～5mim患者进入嗜睡状态后再静注异丙酚以10mg/s速度推注，待患者完全入睡，睫毛反射消失后，即开始手术，术中根据患者对手术中刺激的反应情况，追加异丙酚用量，直至手术完毕。对照组单纯静注异丙酚，按研究组的方法静注异丙酚。结果研究组的平均手术时间及术后清醒时间较对照组明显缩短；研究组的平均异丙酚用量明显减少，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 可视无痛人工流产术的应用

传统的人流手术是凭术者的操作经验和手感对宫腔进行盲目的吸刮，在妊娠早期，孕囊发育不大时无明显手感，手术无具体目标，需反复吸刮，对宫腔损伤较大，还可能出现漏刮、刮宫不全、子宫穿孔，甚至导致不孕不育、宫腔粘连等。随着医学的发展，许多医院已开展可视无痛人流术。可视无痛人流术就是在无痛及可视技术引导下进行，包括：①传统腹部B超引导下的机械吸刮术；②阴道B超引导下行可视无痛人流术；③内窥无痛可视人流术；④宫腔镜用于无痛人流术。目前大多数医院开展的是阴道B超引导下行可视无痛人流术，而较先进和超前的为新型B超监视手术仪（如SON700）可视人流，这种是在全程超导下，采用特别精巧探头与特制窥器相结合，在监视器上显示宫腔内情况后，对准孕囊行准确无误的吸刮术，实现了真正全程可视操作，操作时间短、精确度高，真正达到可视宫腔操作，提高手术的安全性，减少或避免并发症的发生[19]。

综上所述，随着临床技术的不断深入发展，人民生活水平的不断提高，人流术中镇痛的问题日益受到医患的重视，无痛人流术在临床上已得到广泛开展。疗效较确切的无痛人流术是静脉注射麻醉药，能使孕妇处于睡眠状态，感觉舒适，全身放松，利于手术的顺利完成。其中异丙酚是一种快速短效的静脉麻醉药，患者能快速丧失意识，麻醉过程平稳，效果确切，重复用药不产生蓄积作用，因此近年来，很多医院采用异丙酚为主的静脉麻醉无痛人流手术。但是单纯应用异丙酚静脉麻醉疗效欠佳，故可以根据医院的具体情况联合用药。由于无痛人流是使患者处于麻醉状态，术中几乎无疼痛感觉，同时因异丙酚无宫口松弛作用，遇到扩宫困难者，若不慎穿孔，很难发现，因此技术要求高；同时因扩宫困难往往会延长手术时间，增加异丙酚用量，除了加重患者经济负担外，还会增加麻醉药物的中毒发生如血压下降、呼吸暂停等并发症，所以手术操作要轻柔，对于初孕妇、瘢痕子宫、宫颈坚硬难予扩张者，可于术前2～4h加用米索前列醇以提高手术的安全性。

[1] 李翠英.全麻无痛人流术700例分析[J].中国社区医师医学专业, 2012,14(20):75.

[2] 夏琼华.无痛人流的优势[J].中国医药指南,2010,8(35):167-168.

[3] 杨华卿.探讨无痛人工流产术的临床应用[J].中外医疗,2012,31 (25):86-88.

[4] 雷细桥,陈丽霞,廖丹.笑气联合利多卡因用于无痛人流术临床观察[J].海南医学院学报,2011,17(2):245-246.

[5] 马丽娟.笑气、芬太尼-丙泊酚两种麻醉下人工流产术镇痛效果临床观察[J].中国实用医药,2012,7(11):166-167.

[6] Lichtenberg ES,Hill LJ,Howe M,et al.A randomized comparison of propofol and general anesthetics for vacuum abortion[J]. Contraception,2003,68(3):211-217.

[7] 罗冬玲.无痛人工流产术的临床研究[J].实用中西医结合临床, 2007,7(1):28.

[8] 李桠楠,李文斌.将丙泊酚用于无痛人流术的效果观察[J].求医问学,2011,9(9):268.

[9] 吴立华.米索前列醇联合异丙酚在无痛人工流产术中的应用观察[J].承德医学院学报,2010,27(2):15-155.

[10] 胡定凤.芬太尼联合丙泊酚静脉实施无痛人流术200例的临床分析[J].中国社区医师医学专业,2012,14(17):143.

[11] 刘先义.临床麻醉实施程序[M].北京:人民卫生出版社,2001:19.

[12] 周金凤,陈娟.米索前列醇联合无痛人流术在瘢痕子宫早孕人流术中的应用[J].中国社区医师,2013,15(6):173-175.

[13] 刘艳.米索前列醇用初产妇于人工流产术前宫颈扩张的疗效分析[J].医学信息,2011,24(4):1510.

[14] 庞玲.异丙酚用于无痛人工流产100例临床观察[J].中国医药导报,2007,4(20):48-49.

[15] Hamoda H,Ashok PW,Dow J,et al.A pilot study of mifepristone in com-bination with sublingual or vaginal misoprostol for medical termination of pregnancy up to 63 days gestation[J]. Contraception,2003,68(5):335-338.

[16] 龙驭云,李英.丙泊酚配合阴道放置米索前列醇用于无痛人工流产的临床观察[J].中国优生与遗传杂志,2011,19(7):81.

[17] 黄澎,李小兰,韦育红.丙泊酚联合曲马朵在无痛人流中的效果观察[J].右江民族医学院学报,2010,25(2):194-195.

[18] 彭运梅,韦育红,李小兰.异丙酚联合地西伴在无痛人流中的疗效分析[J].中国医药指南,2012,10(24):87-88.

[19] 陈梁.可视无痛人工流产的现状及前景[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(11):1778-1779.

R169.42

A

1671-8194（2013）25-0066-02