围生期抑郁症的营养调节

王丽君 张亚妹 尹照华

（武警新疆总队医院妇产科，新疆 乌鲁木齐 830000）

围生期抑郁症的营养调节

王丽君 张亚妹 尹照华

（武警新疆总队医院妇产科，新疆 乌鲁木齐 830000）

抑郁症是世界上导致“精神残疾”的首要原因，特别是围生期的妇女，抑郁的发生常常是导致不能足月分娩、先兆子痫、难产以及产后抑郁症的高危因素。传统医学治疗抑郁症常常是从发现导致神经递质功能受损的生理因素以及改进递质功能的治疗手段入手。然而，对产妇和哺乳期妇女应用药物却仍具有一定的风险。因此，选择高效、低风险的治疗方法是必须的。一些微量营养物质，如维生素B、叶酸、DHA+等都在神经递质的合成和吸收过程中起到一定作用，相关实验研究提示：通过这些特殊的微量营养物质补给可以减轻抑郁症状，并能改善围生期抑郁孕妇的分娩结局。孕期抑郁的交替治疗法，包括各种营养剂的补充作为改善抑郁症状的一项重要的治疗手段，不仅副作用小，而且费用低廉。本文旨在探讨围生期抑郁的生物学基础，同时对非药物治疗围生期抑郁的潜在时效性进行综述。

抑郁；围生期抑郁；营养

据WTO（世界卫生组织the World Health Organization）统计，抑郁症是世界上导致“精神残疾”的首要原因[1]。世界上约有121000000的人正在受到抑郁症的困扰，然而仅有不到25%的患者能够得到有效的治疗。这样的“精神残疾”尤其“偏爱”妇女，患病女性据统计能够达到男性的2～3倍！WHO预计，到2020年时抑郁症将会成为世界上第二大造成不同年龄、不同性别劳动力丧失的重要因素，并倡议对抑郁症的治疗定下公共卫生目标，通过使用“成本+效益”的治疗方法，使治疗受限或目前没有获得治疗的患者重新获得治疗成为可能。

围生期抑郁是一种非常严重的心理健康问题。它的产生将会给孕、产妇分娩，胎儿发育等带来负面影响。因此，减轻围生期抑郁，对于迎合WHO的倡议降低抑郁症等公共卫生问题起到至关重要的作用。

孕龄妇女在分娩前后发生严重抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）的风险概率高达20%，其中又有10%～25%的妇女将会演变为终身抑郁。患有MDD的孕妇通常在孕前未积极做产前保健，并且在孕期有可能从事一些伤害胎儿的举动，比如滥用药物或者饮酒等。孕、产妇欠缺产前保健以及/或者滥用药物及酒精性饮料将会导致流产、胚胎发育不全、大脑发育异常以及新生儿视听活动等能力的丧失。检查发现有接近20%左右的孕妇患有抑郁症状，并且产后该症状并没有得到明显的缓解（12%～16%）。

产后抑郁症可以从产后产妇沮丧一直演变为老年期的精神疾病。患有产前抑郁的孕妇发生先兆子痫、难产以及产后抑郁等妊娠并发症的概率将显著提高。如果婴儿的母亲患有严重的抑郁障碍，该婴儿的生长将会受到影响，而低于同龄平均发育水平，出现营养不良等慢性病。除此以外，围生期抑郁还可以影响到母亲对婴幼儿的护理照顾，进而影响子代的认知能力和社会能力，尤其是语言表达能力的发展。一项近期的研究发现围生期抑郁与后代青春期抑郁症发生密切相关，后代子女16岁时发生抑郁症的可能性是正常母亲孕育后代的5倍。

抗抑郁药物一直以来都被认为是导致大月份胎儿畸形、新生儿持续肺动脉高压、自限性新生儿行为综合征以及流产的重要因素。一些抗抑郁药品，特别是选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRIs类）以及血清素能/去甲肾上腺素能抗抑郁药在孕期能否安全使用一直存在争论。美国儿科学会建议对怀孕患者进行药理学干预时应采用精神药物的最低使用剂量。

由于营养干预有其潜在的预防和治疗抑郁症的功效，所以随着人们对抑郁症的了解逐渐深入，采用营养干预调节的方法降低围生期抑郁症的发生有可能成为一种非常必要的选择。此外，营养干预还可以作为一项治疗轻型抑郁症的主要手段以及重型抑郁症的辅助治疗手段，减少相同剂量的抗抑郁药物运用于孕妇时对胚胎造成的影响。

1 孕期营养变化

孕期妇女容易发生营养不良的主要原因是孕期对营养的需求会逐渐增加所致。WHO推荐孕期妇女为补偿妊娠引起的B-12过多消耗，每天至少补充三次以上维生素B-12（非妊娠者0.4mcg/d，妊娠者1.4mcg/d）。另外，与未身孕者或未哺乳者相比，孕期妇女还需要额外增加70%的叶酸补充。

孕期营养物质需求增高往往和孕前营养摄入量不足有关，这样就往往导致孕妇在孕期结束之前就出现营养耗竭的症状，而这些消耗的营养物质在产后很难补充，例如，DHA这种胎儿期大脑生长和发育所必须的物质，当其缺乏时，会导致ω-3脂肪酸的母源性需求大大增加。母源性DHA水平会从妊娠第二周期开始逐渐下降，直到整个孕期结束之前完全耗竭。届时DHA的水平会缓慢回升，直到产后6个月时恢复正常。如果在这个期间不及时向产妇膳食中增加ω-3脂肪酸，结果就会导致DHA的缺乏[2-3]。

2 同型半胱氨酸与抑郁症

同型半胱氨酸是一种非蛋白质形式的含硫氨基酸，是单胺类神经递质、5-羟色胺、多巴胺以及去甲肾上腺素合成的必须前体，而叶酸、vitamin B-12、vitamin B-6都是同型半胱氨酸代谢的必须因子。因此，叶酸有可能会影响到四氢生物喋呤这种色氨酸羟基化辅因子的合成比例，同时参与多巴胺、去甲肾上腺素以及5-羟色胺的生物合成过程，进而参与抑郁症的发病机制。

同型半胱胺酸水平高而叶酸缺乏不仅是围生期抑郁的危险因素，同时也是造成一些胎盘相关疾病：出生体质量低、先兆子痫、自发性流产以及胎盘早剥等的危险因子。叶酸缺乏可以引起围生期抑郁和不良生产结局，而不良生产结局反过来也会导致妇女抑郁。无论针对哪一种情况，及时补充叶酸都可以防止胎盘介导的相关疾病 和降低围生期抑郁的发生率，从而避免不良的分娩结局。

一些研究显示，严重抑郁患者血浆和红细胞叶酸盐水平较低，这可能和抗抑郁药敏感性差有关[4]。Coppen and Bailey的一项安慰剂控制法研究中，选择127名重度抑郁症患者（DSM-III-R标准）随机接受药物（500ug/d叶酸和相同包装的安慰剂（加入到20mg/d的氟西汀中）连续服用10周。10周后服用安慰剂+氟西汀的患者汉密尔顿评分明显低于对照组。有趣的是，这个结果仅适用于女性患者：测试前平均汉密尔顿评分为11.7（SD 6.7），10周之后降至6.8（SD 4.1）。相似的是，来自Reyonds等的研究显示：101位受试的抑郁症患者中叶酸水平较低的抑郁自评分反而较高。而其他一些研究则发现年龄超过60岁以上的患者，选择性5羟色胺再吸收抑制剂以及三环类抗抑郁药的药效是由体内叶酸水平决定的。

除可作为潜在的药物干预实验的添加剂外，叶酸本身也具有一定的抗抑郁作用。在Godfrey等人的一项研究中，123名被诊断为重度抑郁症或者精神分裂症的受试患者中有41人叶酸缺乏。选取这些患者采用双盲法和甲基叶酸安慰剂对照实验：除进行正常的治疗以外，给患者每日服用15mg的甲基叶酸，连续6月。结果显示：无论是抑郁症还是精神分裂症患者，每日增补甲基叶酸后，临床表现和社会行为都得到了明显的改善[5]。在另一项Passeri等人的双盲多中心研究中，96名痴呆患者（评分＞18，HDRS法）中47名患者每天接受50mg/d的甲基四氢叶酸（5’-MTHF，活化的叶酸形式），49名患者每天接受100 mg/d的曲唑酮（四环类抗抑郁剂），分别治疗8周。治疗4周后甲基四氢叶酸组HDRS评分由23±5降至20±6，曲唑酮组由23±3降至21±4。

腺苷甲硫氨酸（SAMe）一直被认为是与三环类抗抑郁药具有相似效果的一类添加剂。在Pancheri, Scapicchio, 和 Delle Chiaie等人的研究中，293名重度抑郁症患者（HDRS评分＞18），其中147名患者每天口服150 mg/d的丙咪嗪，另146名患者每天接受400 mg/d的SAMe，两组同时连续服用4周。该研究发现SAMe的作用与丙咪嗪并没有明显的差异，但是却优于未给药患者。在Papakostas、Alpert和Fava等人在综述中表示支持SAMe的抗抑郁效果，并且认为如果通过肠道外给药的方法给予患者SAMe治疗，结果一定是优于安慰剂法的，并且至少和标准抗抑郁药物效果相当。除给予标准抗抑郁药物治疗外，如果进一步添加SAMe作为辅助，将会显著改善治疗效果。而高同型半胱氨酸水平可以通过降低SAMe的合成，并结合大量产生的S-腺苷高半胱氨酸（SAH），从而干扰神经递质和细胞膜脂类的合成来影响抑郁症状。

3 多不饱和脂肪酸与抑郁症

多不饱和脂肪酸分为两类：ω3类，此类中亲本源脂肪酸是α亚麻酸（ALA）；ω-6类，此类中亲本源脂肪酸为亚油酸（LA）。ω-3和ω-6两类脂肪酸必须从膳食中获得，其中ALA的主要来源是鱼类、芥花油、大豆油以及核桃；LA的主要来源是菜籽油、炼乳、瘦肉、动物内脏和鸡蛋。

ω-3类脂肪酸主要是通过改变膜的流动性来影响抑郁症状。ω-3类脂肪酸缺乏时可以使器官，尤其是脑的被膜发生变化，表现为被膜的粘滞度下降。被膜的粘滞度变化又将会影响5-羟色胺这种与抑郁症病理生理学变化有关的神经递质的代谢水平。抑郁症患者的ω-3类脂肪酸水平低下，尤其是红细胞膜上DHA，而AA:EPA却是增加的。这些变化反过来又导致ω3类脂肪酸通过饮食的摄入量降低。

EPA（二十碳五烯酸）和DHA（二十二碳六烯酸）是ω-3类脂肪酸中的长链脂肪酸。ω-3类脂肪酸在神经组织的膜磷脂中以DHA的形式蓄积。而DHA是大脑维持正常生理功能所必须的营养物质。EPA和DHA控制着膜的流动性，酶类的活性、结合分子和其受体、参与化学交互作用以及营养物质的活动。无论是观察研究还是实验研究都明确提出ω-3类脂肪酸与抑郁症有关。

流行病学证据显示ω-3的膳食摄入量低是造成严重抑郁的主要原因。抑郁症的发生风险与饮食的变化密切相关，比如美国人的膳食大多为一些低ω-3脂肪酸而富含ω-6脂肪酸的食物，膳食中ω-6和ω-3的比例（1∶1）较从前（15∶1）发生了明显的变化。一项关于脂肪酸和抑郁症相关性的研究显示：在抑郁症个体与非抑郁症个体的能量的绝对摄入值或者常规膳食摄入ω-3脂肪酸的水平并没有差别的情况下，ω-3脂肪酸在抑郁症患者的红细胞膜中的作用基本缺失，而缺失的ω-3脂肪酸水平又恰恰与抑郁的严重程度密切相关。

产后抑郁症与血脂中脂肪酸的构成变化有关。严重抑郁症的非生育患者与轻度抑郁症患者或者正常对照人群相比血清胆固醇中ω-3的含量较低。一项关于产后抑郁的研究发现产后抑郁患者ω-3水平降低，脂肪酸平衡由ω-3向ω-6发展。

另外，孕期母源性的浓聚物EPA和DHA浓度逐渐降低，其中DHA的浓度降低到正常水平大概需要1年左右。一项针对112名产后32周的妇女研究显示，产后抑郁症的发生与DHA水平低下有关，因为研究显示非抑郁症妇女DHA水平显著高于抑郁症群体。怀孕期间DHA迅速蓄积，这对于胎儿神经组织的发育，特别是从出生到出生后第一年期间尤为重要。实验证明，在怀孕期间和哺乳期间如果限制ω-3脂肪酸的摄入会造成后代神经功能的不可逆损伤。国内的一项调查性研究将海产品的摄入、母乳中DHA的含量以及产后抑郁症的发生进行了比较，发现母乳中DHA含量较低、海产品消耗小等因素都与产后重度抑郁症的高发生率密切相关。

实验中给予大鼠DHA限制饮食发现，除大鼠组织中的DHA含量降低之外，神经组织中的多巴胺浓度更是降低了55%。实验结果提示必须脂肪酸在神经递质的产生中起到了一定作用。在关于感光缺陷大鼠的研究中发现，实验性重度抑郁症大鼠的鼠脑中脂肪酸的成分发生了明显变化。ω-6脂肪酸在FSL模型鼠的鼠脑中浓度增高：下丘脑中升高21%，纹状体23%，豆状核24%，额叶皮质31%。

补充脂肪酸同时也证明了必须脂肪酸和抑郁症之间的关系。日本的一样针对健康青少年的调查研究显示，DHA的额外补充可以降低学生的好斗个性和侵袭性。但是有趣的是，这些学生ω-3脂肪酸的基线水平普遍高于美国学生。实验中给予猴子低胆固醇饮食后发现ω-3脂肪酸对胆固醇的含量和个体行为有一定的作用。结果显示给予动物低胆固醇饮食后可以降低血清胆固醇，但相对于高胆固醇饮食动物更易表现出暴力倾向，并且具有一个更大的ω-6 /ω-3比例。另外一项关于ω-3脂肪酸对行为学影响的研究发现ω-3缺乏时可以导致注意力不集中、多动症、对外界刺激的反应能力降低。一些研究已经证明红细胞膜上ω-3的水平与抑郁症的产生呈负相关关系。

4 讨 论

营养干预调节治疗和预防孕期抑郁症是个成本低且效果好的方法。当预防性的运用时，营养干预可以减少围生期抑郁症的发生或者降低抑郁症的严重程度。当作为治疗方法时，营养干预法可以避免/减少可能的抗抑郁药物使用剂量。孕期减少抑郁药物的使用剂量可以降低损害胚胎的风险，同时也可以给母亲提供适当治疗。能够安全的降低围生期和产后抑郁的发生率。避免对后代早成的不良遗传。

[1] Leung BM,Kaplan BJ.Perinatal depression: prevalence,risks,and the nutrition link-a review of the literature[J].J Am Diet Assoc, 2009,109(9):1566-1575.

[2] Bowen A,Muhajarine N.Antenatal Depression: Nurses,who understand the prevalence,signs and symptoms,can risk factors associated With antenatal depression (AD) can play a valuable role in identifying AD and preventing the sequelae in pregnant women and their families[J].Can Nurse,2006,102(9):26-30.

[3] Bowen A,Muhajarine N.Antenatal Depression: Nurses who understand the prevalence,signs and symptoms,can risk factors assoc-iated with antenatal depression (AD) can play a valuable role in identifying AD and preventing the sequelae in pregnant women and their families[J].Can Nurse,2006,102(9):26-30.

[4] Zonana JE,Gorman JM.The neurobiology of postpartum depression[J].CNS Spectr,2005,10(10):792-805.

[5] Bowen A,Muhajarine N.Prevalence of antenatal depression in women enrolled in an outreach program in Canada[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2006,35(4):491-498.

R749.4+1

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1671-8194（2013）25-0062-03