浅析腹腔镜手术在泌尿外科的应用

董剑锋

（辽源市中心医院，吉林 辽源 136200）

浅析腹腔镜手术在泌尿外科的应用

董剑锋

（辽源市中心医院，吉林 辽源 136200）

腹腔镜泌尿外科是现代泌尿外科领域内新发展形成的学科，它专门研究泌尿、男生殖系统疾病在腹腔镜下使用特殊器械进行诊断和手术的技术。

腹腔镜手术；泌尿外科；应用

腹腔镜手术借助于电视腹腔镜的引导，经腹腔或后腹膜腔途径，进行显露、分离、结扎、切除、缝合等操作。它既保留传统外科技术的基本技巧，又具有腔内泌尿外科的特点[1]。需要配备内镜等仪器设备，手术者远距离操作。使患者疗效好、创伤小、恢复快。因此，腹腔镜手术在泌尿外科的应用是继腔内泌尿外科手术后又一个重大的变革。

1 精索内静脉结扎术为例

用腹腔镜在泌尿外科可施行的常见盆腔手术有盆腔淋巴结切除、精索内静脉结扎、腹腔内隐睾切除、根治性前列腺切除等。以精索内静脉结扎术为例，传统的方法是由腹股沟或由后腹腔开放性手术，将曲张的精索内静脉结扎，有手术瘢痕者需花费一定时间分离静脉丛并保留输精管。若患者患双侧静索内静脉曲张症，则需作两侧下腹部切口[2]。现在，经腹腔途径腹腔镜下施行静索内静脉结扎术，既简单、安全，又痛苦少，恢复快，疗效好。

精索内静脉结扎术适应证，原发性精索内静脉曲张伴下坠疼痛、或不育，或睾丸萎缩，尤适合于双侧精索内静脉曲张者；设备与器械，腹腔镜盆腔手术设备与器械；特殊器械，施夹钳及钛夹若干；术前准备，常规术前准备：彩色多普勒超声波、核素99mTc-RBc阴囊显像、精液分析、性激素测定；麻醉与体位，全麻或连续硬膜外麻醉。头低仰卧位，倾斜15°～30°。术前留置双腔气囊导管引流尿液；手术操作，经腹腔途径，一般选择3个点作为腹腔镜和操作入口。脐下缘1cm处为气腹和腹腔镜入口，第二、三个人口分别取耻骨联合与脐的中点，以及McBurney’s点。在腹腔镜下电视监视器图像显示曲张精索内静脉由内环处腹膜下向头侧走行，若牵拉患侧睾丸，精索内血管会随之活动。曲张的静脉较正常为粗大，呈蓝色，可有一支或数支。精索内动脉较细，呈浅灰色，有搏动，不易识别。输精管在内环处与精索内血管分叉而走向下方进入膀胱后。用抓钳提起并用微型剪剪开精索内静脉所在部位前的后腹膜，用抓钳分离，并完全游离出一段约1.5cm精索内静脉，使用施夹钳上钛夹，一般使用3枚钛夹。若双侧精索内静脉曲张，则可经同一个腹腔镜完成双侧精索内静脉的高位结扎。排尽腹腔内CO2气体[3]。拔除各套管及其他器械、缝合伤口皮下组织，消毒胶布粘贴伤口；术后并发症，皮下气肿，肠道、神经和血管损伤等；术后处理，手术后即拔除导尿管。24h后可起床活动，术后3～5d出院。

2 以单纯性肾囊肿为例

用腹腔镜经腹腔或后腹腔途径可施行肾囊肿去顶、肾切除、肾固定、肾盂成形、肾盂切开取石、输尿管切开取石、肾上腺良性肿瘤切除等。以单纯性肾囊肿为例，过去经常采用经皮穿刺抽去囊内液体后注入硬化剂消除囊肿和经腰部切口进行肾囊肿去顶术。前者以肾中下极囊肿为宜，创伤虽小，但治疗效果不理想，后者手术成功率几乎可达100%，但腰部手术创伤较大，恢复需较长时间。现在，以腹腔镜经后腹腔途径施行肾囊肿去顶术安全、有效。此法对患者创伤小，痛苦少，恢复快，适用于有症状的单纯性肾囊肿，它比传统方法更简单而有效。目前采用手辅助装置的方法，可以扩大手术的适应证，更为安全。

适应证，单纯性肾囊肿，直径为5cm以上，合并有腰痛、血尿、感染、肾盏或肾盂受压，或高血压等；设备及器械，腹腔镜肾脏手术设备与器械；特殊器械，电铲、超声刀、灌洗吸引管；术前准备，常规术前准备：B超检查、尿路X线平片及静脉肾孟造影、CT检查、术前晚灌肠一次或口服导泻剂；麻醉与体位，全麻，取90°侧卧位，腰部垫枕；手术操作，经后腹腔途径，操作步骤有3点：①后腹腔的形成有两种方式即闭合式或开放式。闭合式利用腰部解剖特点由背部筋膜处进入后腹腔，它使肌肉的损伤更小。开放式在髂骨后髂上2cm与腋后线交界处作一个2cm长的切口，由此处伸入一个手指钝性分开腰部肌肉，分离肾周围脂肪组织，然后再建立后腹腔。这种方法创伤较闭合式增加，且易漏气，但术者容易掌握。闭合式对操作者即技术和心理要求较高，有一定的难度[4]、它是一种完全的腹腔镜手术。②整理后腹腔和显露肾脏。利用腹腔镜在后腹腔内进一步拓展空间，识别腰大肌、腹膜、肾脏、输尿管和有关血管的位置。先后置人第二、三支套管，一般在腋后线、第12肋下和同一水平的腋中线处。剪开Gerota筋膜，分离肾周围脂肪组织，显露肾脏，此步骤对闭合式方法十分重要。③肾囊肿去顶。用抓钳分离囊肿与周围的粘连，提起囊肿顶部，距离肾实质边缘约5mm处用电铲或超声刀将囊肿壁切除，并电灼止血，吸尽囊内淡黄色、清亮液体，仔细检查无活动出血点后，经10mm套管置入乳胶引流管。最后排尽后腹腔内CO2气体，拔除各套管及其他器械，缝合伤口皮下组织，固定乳胶引流管，消毒胶布粘贴伤口。切除之囊肿壁送病理检查；术后并发症，皮下气肿，腹膜、肠道及大血管损伤，肾周围血肿等；术后处理：①全麻后常规护理。②严密观察血压变化。③术后3d左右拔除乳胶引流管。④应用适量抗生素；⑤术后24h起床活动，第3天恢复正常生活，术后5～7d出院。

3 综 述

近几年来，腹腔镜手术已迅速地成为泌尿外科一种流行的手术方式，其适用的范围不断发展，目前已有20余种泌尿外科腹腔镜手术。其中腹腔镜下肾上腺手术已成为治疗肾上腺良性肿瘤的“金标准”。探究其原因有3点：首先此类手术的疗效与传统手术同样令人满意。其次，患者所受痛苦减轻，伤口仅为3～4个钥匙孔大小，手术安全而并发症发生率低。第三，此类手术大大地缩短住院日，患者在短时间内可以康复，节省许多社会成本。因此，随着腹腔镜设备与器械的不断更新和完善，并与其他高科技结合，以及术者临床经验的不断积累，腹腔镜手术将会更加广泛地应用于泌尿外科各种疾病的治疗。腹腔镜技术与医用机器人联合应用可以做更加复杂与精细的手术，使腹腔镜手术具有更加广阔的应用前景。

[1] 张建文,王共先.肾癌腹腔镜手术的研究进展[J].江西医药,2010, 45(1):63-65.

[2] 郝凯.保留肾单位的手术治疗肾肿瘤18例分析[J].医药论坛杂志,2010,31(17):17-18.

[3] 余闫宏,肖民辉,李伟,等.选择性肾段动脉阻断的后腹腔镜肾部分切除术[J].云南医药,2011,32(3):333-335.

[4] 周国洋,徐步惠,缪玉龙.无气腹腹腔镜肾部分切除术[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(3):183-184.

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1671-8194（2013）25-0275-02