成人心脏瓣膜置换术后90例治疗体会

杨慧燕 纪延霞 宋艳艳 渠川铮 王 云

（宁夏医科大学总医院心脏外科，宁夏 银川 750004）

成人心脏瓣膜置换术后90例治疗体会

杨慧燕 纪延霞 宋艳艳 渠川铮 王 云

（宁夏医科大学总医院心脏外科，宁夏 银川 750004）

目的 总结90例成人心脏瓣膜置换术早期治疗上的一些体会，探讨提高瓣膜置换术后早期生存率的措施。方法 选择2011年1月至2011年8月行瓣膜置换术的患者90例，术后入住ICU，呼吸机辅助呼吸，连续多项指标监测,常规血管活性药物辅助，维持血压在术前水平，控制心室率80～100次/分。结果 二次开胸止血患者5例，大量心包积液患者5例，恶性心律失常患者3例，肺部感染患者3例，急性肾功能衰竭患者4例。术后早期存活患者共85例（存活率94.44%），死亡5例（5/90，5.55%）。结论 对心脏瓣膜病患者的手术，特别是重症患者，提高手术技能、加强术中心肌保护、严密术后治疗的各种环节，及时处理早期并发症是提高患者早期生存率的关键。

心脏瓣膜病；置换术；治疗体会

心脏瓣膜疾病是由于炎症、退行性改变等因素造成的单个或者多个瓣膜异常，在我国，成人以风湿病为主要病因，单纯内科治疗效果不佳，换瓣膜是有效的解决方法，可以改善患者的生活质量，延长患者的生存时间。

1 资料与方法

1.1 一般治疗

选择我院于2011年1月至2011年8月收治的90例瓣膜置换术患者，男57例，女33例，年龄33～65岁，平均年龄49.5岁，其中风湿性心脏病患者65例，马方病患者9例，老年退行性瓣膜患者8例，缺血性心脏病患者2例，亚急性细菌性心内膜炎患者6例。术前22例患者有合并高血压，14例患者有糖尿病，9例患者有合并冠状动脉病，10例患者有肺动脉高压，15例患者有房颤症状。

1.2 手术方法

所有患者正中切口，进行全麻，通过上下腔静脉加入主动脉插管，注射4∶1的心肌保护液，在患者冠状动脉口或者主动脉根部进行灌注，对患者瓣膜进行机械置换，少数患者进行生物瓣膜置换，对于心脏复跳后心率慢的患者安装心脏起搏器。

1.3 术后治疗方法

术后所有患者均在全麻未醒，带气管插管进入ICU病房监护，呼吸机辅助呼吸，用45%～60%的浓度对患者进行供养，以便保证血氧可以充分的氧合，床旁连续心电、血氧饱和度、动脉血压检测，及时了解患者生命体征的变化，对患者的精神情况、尿量、肾功能、血小板、血红蛋白进行及时的监测，对于心脏功能不佳的患者，在术后注射相关药物，对于心率失常的患者，纠正患者的电解质情况并用胺碘酮或者利多卡因来控制患者的心率，将患者的血糖维持在8～10mmol/L，对于引流液较多的患者及时的进行ACT检查，必要时进行二次开胸手术，对于术后出现心包压塞的患者，进行开胸探测，及时监测患者组织和脏器的灌注情况。对于术后情况稳定，引流液正常，可以自主呼吸的患者及时的拔管处理。

2 结 果

根据监测，全部患者的体外循环时间为（92.33±8.75）min，主动脉的阻流时间为（68.11±7.2）min，在所有患者之中，术后由于引流液多进行二次开胸患者共5例，大量心包积液患者5例，恶性心律失常患者3例，肺部感染患者3例，急性肾功能衰竭患者4例[1]。术后早期存活患者共85例（存活率94.44%），死亡5例（5/90，5.55% ）。

3 讨 论

在我国，风湿性心脏病的发病率较高，其中有50%以上的患者发生在左房室瓣及主动脉瓣病变。对于此类患者，目前最有效的治疗手段就是瓣膜替换[2]。然而此类患者多因病程长，心肌受累重，心功能差，外科治疗较为复杂，虽然随着体外循环技术的改善，外科手术技巧的提高，病死率逐年下降，但仍有一定的围手术期病死率。对于瓣膜置换术后患者，特别是重症患者，除了做好术前的营养改善工作以外，术后早期维持心功能稳定，进一步提高手术疗效，减少术后并发症的发生，降低病死率，仍是目前研究的重点内容。由于术前大部分患者心功能较差，麻醉、开胸以及手术对心肌的创伤较大，因此，在术后的6到12小时常发生低排高阻病理情况，容易出现低心排血量并发症[3]。及时予以患者血管活性药物以增加患者的心肌收缩力，降低前后负荷，以便患者可以尽早的渡过低心排期。我们主张在术中停机前即开始给予正性肌力药和血管扩张药物，正性肌力药物通常选用多巴胺5～10μg/（kg·min）或多巴酚丁胺3～10μg/(kg·min)，扩血管药物如硝普纳0.3～1.5μg/(kg·min)或硝酸甘油0.5～3μg/(kg·min)，但必须注意血压的波动。对低心排严重者加用肾上腺素0.01～0.2μg/(kg·min)或去甲肾上腺素（0.03～0.30μg／kg.min）甚至主动脉内球囊反搏（IABP）。对于以二尖瓣狭窄为主的瓣膜患者，对术前有重度肺动脉高压者，术后用多巴酚丁胺、硝普纳/硝酸甘油，联合米力农0.25～0.75μg/(kg·min)泵入，避免肺高压危象。对于术后出现心律市场的患者，尤其是出现房颤的患者，应该予以乙胺碘呋酮，以便抑制患者房室结的自律，增加患者的心排量；对于术中做过改良迷宫的患者，在术后应该予以胺碘酮来维持患者的心率[4]。

总而言之，对于以主动脉狭窄为主的瓣膜异常，由于患者的左心室肥厚，在术后容易出现频发室性早搏的情况，一般使用利多卡因，如果利多卡因的治疗效果不佳，便可以选择胺碘酮注射液进行注射，如果患者出现心律失常的情况，看患者有无低钾血症以及电解质紊乱的情况，在本组患者中，共有3例患者出现眼中室性心律市场的情况，1例患者由于低血钾出现心室颤动的情况，因此，在手术，可以予以患者静脉注射高浓度的氯化钾，对于顽固性低钾患者，要注意镁的补充，将患者的血钾含量控制在正常的限制内，可以有效的减少术后心率失常情况的产生[5]。

心脏瓣膜患者病程长，病情复杂，体循环和肺循环长期淤血，心、肝、肺、肾等脏器严重受累，术中体外循环及主动脉阻断时间延长，术后易出现各种并发症。加强心脏瓣膜病瓣膜患者替换术后的监护工作，及时的处理各类并发症是提高手术成功率，也是减少患者并发症早期病死率的关键。

综上所述，可以得出以下结论：对心脏瓣膜病患者的手术，特别是重症患者，提高手术技能、加强术中心肌保护、严密术后治疗的各种环节，及时处理早期并发症是提高患者早期生存率的关键。

[1] 张宝仁,朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:269.

[2] 陈忠军,钟灵.心胸比对左心瓣膜返流患者左心室扩大预示价值的临床研究[J].成都医学院学报,2008,3(3):193-195.

[3] 柳克晔,陈英淳,尤斌,等.重症风湿性瓣膜关闭不全的围术期处理[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(1):25-27.

[4] 韩林,张宝仁,朱家麟,等.风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并肺动脉高压者血流动力学特性的变化[J].中华胸心血管外科杂志,2001, 17(1):5.

[5] 郭长英,刘琳琳.成人心脏瓣膜置换术后362例的治疗体会[J].临床论坛,2011,13(4):86.

[6] 隋东虎,刘治全.风湿性心脏病左心室心肌病理改变与术后心功能的关系[J].中国循环杂志,1999,14(4):233-235.

Clinical Treatment of Adult Heart Valve Replacement Surgery 90 Cases

YANG Hui-yan, JI Yan-xia, SONG Yan-yan, QU Chuan-zheng, WANG Yun
(Department of Cardiac Surgery, General Hospital of Ningxia Medical University, Yingchuan 750004, China)

Objective To summarize 90 cases of adult cardiac valve replacement early experiences of treatment, to explore the early survival rate increased after valve replacement measures. Methods 90 cases of patients in 2011 January ～2011 year in August for valve replacement, postoperative stay in ICU, mechanical ventilation, for a number of indicators for monitoring, routine of vasoactive drugs, to maintain blood pressure in the preoperative level, controlling ventricular rate 80～100 times/points. Results Two patients with thoracic bleeding in 5 cases, 5 cases of pericardial effusion, 3 cases of patients with malignant arrhythmia, pulmonary infection in 3 cases, 4 cases of patients with acute renal failure. Early survival in patients with a total of 85 cases of postoperative ( the survival rate was 94.44% ), 5 cases of death (5/90,5.55% ). Conclusion The patients with valvular heart disease operation, especially in critically ill patients, improve operation skills, various aspects of strengthening the intraoperative myocardial protection, close postoperative treatment, timely treatment of complications in early stage is the key to improve the survival rate of patients in early stage.

Valvular heart disease; Replacement; Treatment

R654

B

1671-8194（2013）25-0036-02