横结肠造瘘还纳常见并发症的原因分析及处理方法探讨

李 哲 张丰楼

（河南省南阳市西峡县人民医院肿瘤外科，河南 南阳 474500）

横结肠造瘘还纳常见并发症的原因分析及处理方法探讨

李 哲 张丰楼

（河南省南阳市西峡县人民医院肿瘤外科，河南 南阳 474500）

目的通过分析横结肠造瘘还纳常见并发症的发生原因，探讨预防性横结肠造瘘还纳术常见并发症的原因及处理方法。方法总结2008～2011年我科共处理横结肠造瘘还纳术后出现并发症患者20例，分析患者的术前检查、手术方法、术后患者管理，总结术后并发症的原因。结果原吻合口狭窄梗阻3例，经扩肛后行还纳术，远端肠管闭合引起梗阻2例，行二次手术重新吻合，原吻合口瘘未愈合2例，行二次手术重新造瘘；还纳后吻合口瘘2例，1例行重新造瘘，1例患者经引流等保守治疗后痊愈，造口还纳吻合口狭窄3例，保守治疗2例，1例行二次手术重新吻合；切口感染6例，经过保守治疗痊愈。腹腔感染2例，保守治疗后痊愈。结论经充分的术前检查和改进术中操作，可以降低横结肠造瘘还纳术术后并发症的发生率。

横结肠造瘘；造口还纳；手术并发症

近来随着全系膜直肠切除术（TME）逐渐成为中下段直肠癌的标准术式[1]，低位、超低位直肠前切除术的普及，由于TME潜在地影响了残端直肠肛管的血供，加上许多患者在术前接受新辅助放化疗，从而使与TME 相关的吻合口漏发生率上升[2]。在超低位保肛手术和高危吻合患者中多采用预防性横结肠造瘘以避免吻合口瘘造成的严重后果，术后3～6月行吻合口还纳，或者肿瘤局部病变较晚，吻合后行预防性横结肠造瘘，以预防肿瘤复发而引起肠梗阻，行横结肠造口还纳时间一般要在两年后进行，但是造口还纳手术存在多种并发症，如造口狭窄，术后肠梗阻，腹腔感染，切口感染等。现总结我科行造口还纳合并并发症患者临床资料，统计发生并发症例数及种类，分析并发症发生原因，结果报道如下。

1 临床资料

我院行横结肠结肠造口还纳手术20例，男11例，女9例，平均年龄为57岁，原吻合口狭窄梗阻3例，远端肠管闭合引起梗阻2例， 原吻合口瘘未愈合2例，还纳吻合口瘘2例，造口还纳吻合口狭窄3例，切口感染6例，腹腔感染2例。

2 处理方法及结果

原吻合口狭窄梗阻3例，经扩肛后行还纳术，远端肠管闭合还纳后引起梗阻2例，行二次手术重新吻合，原吻合口瘘未愈合2例，行二次手术重新造瘘；还纳吻合口瘘1例，行重新造瘘，造口还纳吻合口狭窄4例，保守治疗2例，2例行二次手术重新吻合；切口感染6例，经过保守治疗痊愈。腹腔感染2例，保守治疗后痊愈。

3 讨 论

横结肠造瘘一般用于直肠癌前切除术发生吻合口瘘高危患者和局部肿瘤较晚需进行术后放射治疗的患者，为了预防吻合口瘘和局部肿瘤复发而采取的一种治疗手段，一般在术后3～6个月或2年之后还纳。还纳之前需了解盆腔情况，包括明确直肠吻合口情况，排除吻合口瘘存在，或吻合口狭窄等因素存在，或者局部是否有肿瘤复发因素存在，可采用直肠指诊，钡灌肠或者纤维结肠镜检查以及CT或MRI检查依次排除，对于因担心吻合口瘘而进行的预防性造口，术后要进行直肠指诊，了解吻合口情况，以免发生吻合口狭窄而造成还纳困难。如出现吻合口狭窄，在排除肿瘤复发情况下需行扩张吻合口后再行造口还纳。

预防性横结肠造口有两种方法：一种是袢式双腔造瘘，远端未闭合，一种是袢式单腔造瘘，远端闭合，两种方法何时应用，应根据首次手术情况决定，在进行造口还纳时，因距离第一次手术时间较长，手术医师可能忘记采用首次手术造瘘方法，在未明确造瘘方法及进行相关检查时进行造口还纳，当首次手术采用的是单腔横结肠造口时，进行造口还纳没有切除闭合段肠管，则会在手术后发生人为性肠梗阻，并发吻合口瘘，引起还纳失败，为预防这种情况出现，可以采用泛影葡胺灌肠，纤维结肠镜等检查验证，明确首次手术造口方式，在首次手术时手术记录写明造瘘方法，行还纳手术时查看手术记录。

造口还纳后吻合口狭窄发生原因可能为：①吻合口手工缝合过密，②切除造口肠管距离造口过近，局部组织水肿严重，吻合后局部组织炎症明显造成吻合口严重水肿，引起吻合口狭窄，甚至发生梗阻，③局部感染引起吻合口水肿，造成狭窄，引起手术失败或者增加患者住院时间和费用，本研究有4例患者发生吻合口狭窄，2例患者经过远端减压，生长抑素应用，抗菌消炎，支持保守治疗好转，另外2例患者进行二次手术后治愈，对于横结肠较游离，还纳时横结肠较长的患者，可以在术中使用直线切割闭合器进行吻合，既可以缩短手术时间，又能够使吻合口足够宽大，避免了因为吻合口水肿等因素而引起的吻合口狭窄或肠梗阻发生。

还纳造瘘口发生吻合口瘘发生的原因：排除了营养因素等，考虑发生瘘的原因可能还有：①吻合口吻合不满意；②吻合口局部组织缺血；③吻合口存在张力；④局部组织存在感染，诱发吻合口瘘；⑤吻合口局部肠管质量较差，造成吻合口漏发生，诸多因素我们可采取如下措施：①切除足够多的造口肠管，保证吻合肠管的质量。②对于横结肠容易游离，游离长度足够，可采用直线切割闭合器进行带系膜吻合，保证吻合口肠管血供，③进腹之前首先缝合造瘘口，然后进行还纳手术，减少局部组织感染机会，减轻局部组织炎症。吻合口处留置引流管，充分引流，避免因为吻合口处发生感染而诱发吻合口瘘发生。

横结肠造口还纳切口感染发生概率较高约为18.3%[3,4]，因为还纳手术本身为污染手术，术中发生感染的主要原因为是术中肠内容物外溢[5]，避免肠内容物外溢是减低切口感染发生的关键，在造口还纳前首先缝合关闭横结肠造口可以有效避免肠内容物外溢。所以切口感染发生概率较高，一旦发生切口感染，住院时间明显增加，资料显示，一般愈合时间为25d左右，我们可根据切口具体情况，必要时采用切口缝合，切口内留置引流管的方法，可以明显降低术后因切口感染而引起的切口愈合延迟。

横结肠造瘘的一个主要原因是预防吻合口瘘带来的并发症，如腹膜炎等，造瘘主要适应症之一是高危瘘的直肠前切除患者，高危患者发生吻合口瘘的概率较大，吻合口瘘发生后，局部组织炎性水肿明显，造成吻合口周围纤维组织增生，引起吻合口狭窄，为预防吻合口狭窄，应术后经常进行直肠指诊，了解吻合口情况，若出现吻合口狭窄，应给予扩肛，以预防吻合口狭窄，甚至于闭塞。

横结肠造瘘的另外一种适应症是直肠肿瘤局部较晚而行一期吻合的患者，吻合后进行术后放化疗，有资料显示：DukesC患者术后两年局部复发率为26.9%[6]，进行造口还纳术前进行了CT或MRI检查，排除肿瘤局部复发因素，有效避免了还纳后因肿瘤复发压迫肠管造成梗阻而导致造口还纳失败。

原吻合口瘘未愈合，原吻合口狭窄，盆腔肿瘤复发，远端肠管闭合这几种原因引起的横结肠造口还纳手术后并发症均在进行完善的术前检查后可以及时发现，避免还纳失败，对于吻合口狭窄患者来说，提示我们要在患者进行首次手术后常规经行肛诊，了解吻合口其情况，经行扩张吻合口，以免发生吻合口狭窄，造成横结肠造口还纳困难。另外几种并发症是因手术操作和术后管理等原因引起，综上所述，为了降底横结肠造口还纳术后并发症，主要在于①完善术前检查，②改进术中操作技巧和方法，③加强术后管理和观察，及时处理并发症出现迹象，减少并发症发生概率。

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R735.3+7

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1671-8194（2013）13-0273-02