心血管疾病的心脏康复

许晶晶综述，李萍审校

心血管疾病的心脏康复

许晶晶综述，李萍审校

心脏康复通过控制危险因素、合理的运动康复训练及恢复期的康复咨询, 达到改善患者心脏功能, 增强适应社会生活能力, 提高生存质量的目的。通过对心脏康复在冠心病、慢性心力衰竭、起搏器植入术后以及心脏外科术后疗效的总结, 以期对促进心脏康复治疗的开展有所帮助, 促进研究, 增加患者获益。

心脏康复；心血管疾病

心脏康复已有近70年的历史, 是涉及医学评价、处方运动、危险因素矫正、教育、咨询和行为干预的综合长期程序。心脏康复可减轻心脏病的生理和心理影响, 减少梗死和猝死危险, 控制心脏症状, 稳定或逆转动脉硬化过程, 改善患者的心理和职业状态[1]。心脏康复的对象涵盖了急性心肌梗死、稳定型心绞痛、经皮冠状动脉介入术后、心力衰竭、起搏器植入术后、心脏移植术后及心脏外科术后（如瓣膜修补术/置换术）等诸多领域[2]。相对禁忌包括：严重的冠状动脉病变、心肌梗死急性期、心功能严重不全（ EF＜30%）、不稳定型心绞痛、严重心律失常、严重高血压未得到有效控制、各种运动器官病变、各种急性感染或发热、其他系统疾病的急性发作期以及患者不合作等。

1 心脏康复的方式

1.1 心脏康复引导及宣教：大量研究显示, 糖尿病、高脂血症、高血压、吸烟、肥胖、精神压力等均为心血管疾病的危险因素, 心脏康复不仅要针对已经罹患心血管疾病的患者, 对于具有危险因素的高危人群进行一级预防也十分重要[3]。积极的健康教育, 良好生活方式的培养, 药物相关知识的宣传及心理干预等措施, 能够有效降低心血管疾病的发病率, 促进疾病恢复, 减少疾病再发及猝死风险。

1.2 心脏康复的运动疗法：运动疗法是心脏康复训练的核心内容, 能够提高心脏病患者的运动耐力及心功能储备。Babu等[4]报道, 15例ST段抬高型心肌梗死患者, 经过院内I期运动康复训练, 与对照组相比, 6分钟步行试验后自感劳累分级明显下降（4 m vs 2 m, P＜0.01）, 且6分钟步行试验后心率、血压恢复到基线的时间明显缩短（7.93 min vs 5.47 min, P＜0.01）。Kim等[5]将急性心肌梗死介入治疗后的患者纳入运动康复程序, 进行每周3次, 每次50分钟的有氧健步走训练。6周后, 患者的最大运动摄氧量较对照组明显提高[(36.03±5.69) ml/（kg·min） vs (29.73±5.63)ml/（kg·min）， P＜0.05)]。

目前运动康复仍缺乏标准方案, 处于多元化、经验性阶段。一般认为, 间断性运动训练可以使患者承受较高的运动强度, 也可以采用小肌群阻抗训练、短时间、小运动量的模式。另外, 运动疗法应遵循个体化原则, 根据患者的体质、病情及评估结果, 并根据个人的喜好选择运动方式及强度, 以中等量间歇性的有氧运动为主。

1.3 完善的随访制度：相比住院期间的宣教和训练, 患者出院后的随访和督导同等重要。Kim等[6]发现, 与进行自我锻炼的患者相比, 在医师监督下进行运动训练的患者最大摄氧量、最快心率及心率稳定性方面的改善更为显著。Babu等[7]提出, 门诊随访联合运动治疗, 坚持家庭康复指导, 可以显著改善心衰患者的生活质量, 加快心功能恢复。

2 心血管疾病的心脏康复

2.1 冠心病的心脏康复：心脏康复最早在急性心肌梗死患者的诊治中被提出, 随着医学的发展进步, 冠心病患者早期、规律的心脏康复, 成为研究热点。Kim等[8]认为, 在密切监测的情况下, 急性心肌梗死患者的康复计划可以从发病后14天开始实施, 持续至少6个月, 康复训练不会产生心功能的不良影响和严重的心血管并发症。Achttien等[9]建议在冠心病患者中开展全程规律的心脏运动康复, 以改善患者预后及维持良好的生活方式。

有关心脏康复治疗改善冠心病患者预后的机制, 目前也有一定发现。Laskey等[10]证实, 心脏康复可以降低动脉僵硬度、降低外周血压及心率。Fukuda 等[11]发现, 心脏康复治疗有抗炎作用, 在运动能力得到改善的同时, 血清中炎症因子, 包括C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A以及正五聚蛋白-3的水平均降低, 而这些炎症因子在冠心病发生发展过程中扮演着重要角色。有研究显示, 运动康复可改善冠心病患者的内皮功能, 经过12周规律的运动康复, 患者肱动脉血流介导的舒张功能较基线增加37%（P＜0.0001）[12]。心脏康复同样能够改善慢性稳定性心绞痛患者的生活质量, Asbury等[13]对42例稳定性心绞痛患者进行为期8周的运动训练, 发现心脏康复能够显著提高患者的运动能力, 而心绞痛发作频率及严重程度并不增加。

2.2 慢性心力衰竭的心脏康复：心力衰竭是心脏病进展的严重阶段, REMADHE研究首先提出了对心力衰竭患者进行反复教育和监测的管理理念, 其结果表明, 实施疾病管控计划（Disease management programs, DMP), 能够有效地降低再住院率、急诊事件发生率、缩短总住院时间和平均住院天数, 提高生活质量[14]。彭文君等[15]还发现, 正规药物治疗联合运动训练的心衰患者, 12个月后血清中NT-proBNP水平及心功能均较对照组显著改善。

2.3 起搏器植入术后的心脏康复：植入心脏永久起搏器等心脏仪器已成为治疗缓慢性及快速性心律失常、晚期心力衰竭及心肌病等疾病的重要手段。由于此项技术为创伤性治疗方法, 患者术后需严格限制于平卧位或非植入侧卧位,同时术侧肢体制动, 以防止起搏电极移位。卧床期间可能会出现腹胀、便秘、尿潴留、肺部感染、血栓形成或栓塞等并发症。出院后由于护理及活动不当, 可能出现设备或心脏内血栓形成、消化道出血、导线断裂等不良事件。对于植入心脏仪器, 如起搏器、左心辅助装置、心内除颤器等的患者, 住院期间的管理、出院后的随访及家庭护理康复知识的宣教非常重要。这些康复措施将成为患者治疗效果、预后改善及生活质量提高的决定因素[16,17]。

2.4 心脏外科术后的心脏康复：心脏开胸手术多数是在全麻、低温、体外循环下进行的, 手术后可引起一系列复杂的病理生理变化。梁冬梅等[18]指出, 对患者实施合理的康复干预, 可增加术后肌力, 改善冠状动脉血流量, 恢复心功能。患者通过术前呼吸锻炼, 术后运用腹式呼吸加抗阻力呼气锻炼、有效咳嗽、体位疗法等, 可增加潮气量, 促进肺复张, 减少胸腔积液, 有利于减少术后肺部感染、胸腔积液等并发症的发生。患者通过运动训练为主体的康复治疗可增强肌肉张力, 促进血液循环, 调节身体主要脏器的功能,提高情绪和日常生活能力, 有助于提高患者的生活质量。

马跃文等[19]报道, 将52例拟行冠状动脉搭桥手术患者随机分为康复组及对照组。两组患者均接受常规治疗,康复组在上述基础同时进行运动训练及心理干预。于术前、术后15天对入选患者进行6分钟步行实验、左心室射血分数、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定。与对照组相比,术后15天康复组患者6分钟步行实验行走距离明显提高[(298.15±59.24)m vs.(220.80±54.25 )m, P＜0.01)], HAMA 及 HAMD 量表评分显著降低 [(2.07±2.45)分 vs (5.48±3.32)分 及(2.26±2.31)分 vs (6.36±3.81)分 , P＜0.01)]。 与 术 前 比较,康复组术后左心室射血分数也有明显改善(P＜0.01)。进一步分析发现,患者手术前后6分钟步行实验差值与手术前后HAMA及HAMD评分差值具有负相关性(r=-0.53,P＜0.01；r=-0.60, P＜0.01)。可以看出 , 心理干预联合运动训练对冠状动脉旁路移植术术后患者不良情绪改善及运动能力恢复均有促进作用, 值得临床推广应用。

2.5 老年患者的心脏康复：对于老年人这一特殊群体, 医护人员在选择心脏康复方式时往往比较谨慎。老年患者是心血管疾病的高发人群, 其病后恢复情况及生活质量应得到重视。Pavy 等[20]将202例冠心病患者根据年龄分为三组,其中年龄在65～75之间71人, 大于75岁28人。在当地心脏康复中心进行心脏康复。2年后分析患者运动能力及生活质量的改善程度, 发现三组患者的运动能力均得到显著改善, 且三组改善的程度相似。研究者指出, 心脏康复治疗对于老年患者是相对安全的, 老年患者同样需要长期接受心脏康复训练。

3 展望

心脏康复能有效降低再入院率, 改变患者对疾病的认知, 并由此改善患者的生活质量。目前心脏康复治疗在我国普及率较低, 实施起来患者依从性较差, 且如果患者在心脏康复过程中出现病情加重, 无法及时有效的监控。若能在社区医院开展心脏康复训练, 由熟悉患者的社区医师指导康复训练。或在大型医院成立综合性心脏康复治疗中心, 由专业的医护人员对患者进行康复指导, 将使心脏康复训练有效安全的实行并普及, 将能够减少心血管疾病复发, 改善患者生理及心理状态, 提高生存质量, 使更多的患者获益。

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100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心内科

许晶晶 住院医师 硕士 主要从事血脂与心血管疾病相关研究 Email:jjxu1984@aliyun.com 通讯作者：李萍 Email：wklipingf@aliyun.com

R541

A

1000-3614（2013）08-0635-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.08.021

2013-06-27)

（助理编辑：曹洪红）