李鲤应用保和丸治疗老年肺炎经验

李金环

(河南省中医院脑一病区，郑州 450002)

老年性肺炎是临床常见病，由于老年人多合并有其他基础疾病，抵抗力差，加之化学药物的广泛应用，耐药菌株的出现，易导致菌群失调，致使临床治疗棘手，预后较差，是导致老年人死亡的重要原因之一［1］。

1 病机分析

老年肺炎属中医学“咳喘”范畴，其病机较为复杂。一般多认为［2］肺脾肾气虚为本，水液代谢失调，痰湿内停，肺失宣降为标，临床证属本虚标实，当标本兼治。李鲤认为本病虽与肺脾肾有关，但与脾胃关系最为密切。首先，肺脾在生理上关系密切，脾属土、肺属金属母子关系，母生子，脾土健旺，则肺金得养，宣发肃降功能容易恢复正常。再者在气及津液代谢方面有密切联系。脾主运化水谷，为后天之本，气血生化之源，肺肾之气均有赖于脾所运化的水谷精微以充养，脾胃健，肺肾之气充足，脾失健运，则肺肾气虚;再者，脾主运化水湿，脾气健旺，运化水湿功能正常，痰浊无以为生，脾失健运，则痰饮内停，上逆犯肺，以致肺失宣降，发为咳喘，有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说，故治疗应以调理脾胃为主，通过调理脾胃既可治标又可治本。

2 方药选择

调理脾胃治疗肺系疾病临床常用参苓白术散、六君子汤等，而李鲤在临床中多选保和丸。他认为疾病发生与人们所处环境及生活状况密切相关，故强调治病应因时制宜。当今生活水平普遍提高，民食多甘美，待客多饮酒浆，加之劳心思虑、郁怒时生，因此当前真正脾胃气虚者少见，多为脾失运化，故不宜六君子类纯补，宜用消剂保和汤调和中焦、以消代补、寓补于消，从而使脾胃健运，化源充足，痰浊不生，同时化源一开余脏皆得裨益。故不补气而气渐生，不补血而血渐长，不补肝而肝得养，不补心而心得奉，不补肺而肺得培，不补肾而肾得助。临床上，方选保和丸合桑杏汤辨证加减。若见咯血者加三七、焦栀子、炒黄芩、旱莲草、女贞子;兼低热者加地骨皮、炙百部;兼阴虚者去半夏加北沙参、天门冬、百合、麦门冬;哮喘音重而兼热化症状者加地龙、僵蚕。

3 典型验案

患者张某，男，72岁，2010年11月23日就诊。患者1月前偶感风寒出现咳嗽、发热，曾于外院静滴抗生素，口服退热、化痰止咳药10d后体温降至正常，但仍时有咳嗽且阵发性加重，咯痰色黄略气喘，药物治疗欠佳故来诊。症见精神欠佳、咳嗽、咯痰、痰黏难咳、略黄、胸闷，见风及夜间时有咳嗽连声，难以自止，面色萎黄，形体消瘦，纳少，不欲饮食，食后腹胀，四肢乏力，夜寐欠佳，二便可，舌质暗红，苔厚腻略黄，脉沉滑。既往有吸烟史40余年已戒半年，慢性支气管炎病史10余年，几乎每年冬季均发作。听诊双肺可闻及哮鸣音，双下肺可闻及少量湿罗音。肺部CT示肺纹理增粗、双下肺炎症，中医诊断为咳嗽，患者脾虚失运，痰湿内停，上犯于肺，日久化热耗气，辨为肺脾气虚、痰热阻肺，治以和中健脾、清热化痰之法。方以保和丸加减:陈皮12g，半夏10g，茯苓25g，莱菔子 10g，焦山楂 12g，焦建曲 12g，连翘 10g，桑白皮 20g，杏仁 10g，川贝母 10g，黄芩 10g，桔梗10g，甘草10g。1周后复诊，咳嗽咯痰明显好转，胸闷乏力气喘亦较前减轻，但仍喉痒，偶有阵发性咳嗽，睡眠较前好转，舌质暗，苔白厚略黄，脉沉缓。听诊双肺偶可闻及哮鸣音，右下肺可闻及少量湿罗音。守上方加炙紫菀20g继用15剂，诸症消失。未见咳嗽咯痰气喘，乏力消失。听诊双肺未闻及哮鸣音及湿罗音，肺部CT示双肺纹理略增粗。

按语:肺为娇脏，为五脏六腑之华盖，与天气相通，主一身之表，因此易受外邪侵袭，邪入于肺最易化热生痰，此时单用清热化痰之品亦有效果但难以持久。脾胃为生痰之源，肺为贮痰之器，这时给予保和丸以和中健脾，促进脾胃运化，脾胃健则痰源乏竭，再酌加清热化痰之药，使肺得肃则宣降复常。正所谓化源一开，饮食增进，娇脏得养，则正旺邪却，肺金清肃。

［1］邱清标.156例慢性肺炎的病因及治疗探析［J］.吉林医学，2011，32(3)522.

［2］李建生.老年人肺炎的特点与治疗［J］.河南中医，2000，20(6):1-4.