“肝体阴用阳”之我见

祝建材

(山东中医药高等专科学校，山东烟台 265200)

“肝体阴用阳”出自《临证指南医案·肝风》中:“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚。”该特性是对肝脏主要生理功能、病理变化及其临床应用的高度概括，只有深刻理解肝的这一特性，才能更好地指导临床。

1 肝体阴用阳的生理基础

1.1 肝“体阴”的生理

肝为血海，贮藏阴血，其生理意义有4个方面:一是肝血充足，制约肝气(阳)勿使其过亢，使之冲和畅达，从而维持正常的疏泄功能;二是根据机体活动需要对人体各部分的血量进行调节。肝贮藏血液是调节血量的前提，只有充足的血液储备才能有效地调节外周血量。王冰注解《素问·五藏生成》说:“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”三是肝藏血充足，才能濡养肝脏及筋、目等形体官窍，从而维持其正常的生理功能。如《素问·五藏生成》说:“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。［1］”四是女子经血之源。女子以肝为先天，以血为本，肝血充足，经血有源，月经才能按时来潮。

1.2 肝“用阳”的生理

肝为风木之脏而主疏泄，性喜条达，内寄相火，为刚脏。疏即疏通，泄即发泄、升发。肝主疏泄是指肝气疏散宣泄，具有保持全身气机疏通畅达、通而不滞、散而不郁的作用。肝的这一功能充分体现了肝脏主升主动主散的特性。具体表现在调节情志、促进脾胃的运化、调节胆汁的化生和排泄、促进血液和津液运行与输布、调节女子月经和男子排精等方面，故其用属阳。

1.3 肝“体阴”与“用阳”的关系

肝的疏泄与藏血之间并非孤立，而是在生理上相互联系，病理上相互影响。一方面肝疏泄功能正常，即肝用正常则气血运行畅通无阻，肝才能有效地贮藏血液以保证肝血充足;另一方面肝有所藏，肝血充足，即肝体正常才能有效制约肝气，以防升发太过，并有助于疏泄功能的正常发挥。病理上，肝用异常则疏泄失度，常会引起肝火上炎、肝阳上亢、肝风内动、肝气郁结等病理变化，且可互相化生。而肝之阴血亏虚，一方面表现为肝脏及形体管窍失于濡养的证候，另一方面由于阴不制阳、阳气亢逆，又见眩晕耳鸣、头目胀痛、面红目赤等阳亢于上的上盛表现，即所谓的“肝体常不足”、“肝用常有余”［2］。所以说，肝体阴用阳是对肝脏生理功能的高度概括，肝的体用两方面是密切相关、相辅相成的，只有体用协调肝脏的功能才能正常发挥。

2 肝体用失调是肝病的基本病理机制

肝藏血，其体为阴，为柔脏;肝主疏泄，其用为阳，为刚脏。生理状态下，体得阴柔则用能阳刚，用行阳刚则体得阴柔，体用协调，刚柔相济;然而阴阳互根互用，体阴不足可导致阳用异常，阳用异常亦可导致体阴不足，体阴越虚而用阳愈亢，用阳愈亢则更耗体阴。所以阳用易亢、体阴易亏、体用互病当为肝的病理特点。肝病的基本病机在于体用失调，临床常见以下几种类型。

2.1 肝火上炎

肝火上炎多由情志不遂、气郁化火，或外感火热之邪内侵肝经，或他脏火热累及肝经所致。多表现为头晕胀痛、痛如刀劈、面红目赤、耳鸣如潮，甚或耳聋暴作、口苦口干、急躁易怒、失眠梦魇、胁肋灼痛，或吐血衄血、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄、脉弦数等。

2.2 肝血亏虚

肝血亏虚乃藏血不足、失于濡养，常因脾胃虚弱、生血不足或久病重病营血暗耗太过所致，表现为头晕目眩、视物模糊或夜盲，或肢体麻木、关节拘急不利、手足震颤，或妇女月经量少色淡甚则闭经、爪甲不荣、面白无华、唇舌淡白、脉细等症状。

2.3 肝阳上亢

肝阳上亢多为肝肾阴亏，阴不制阳;或情志不遂，久郁化火，内耗阴血;或素体阴亏、阴不制阳、阳亢于上所致。肝阴不足，失其柔和凉润之能，可致肝阳升泄太过，甚或导致阳亢风动等病理变化，可见急躁易怒、眩晕耳鸣、头目胀痛、面红目赤、失眠多梦、腰膝酸软、头重脚轻、步履不稳、舌红、脉弦有力或弦细数等表现。若情志不遂等导致气郁化火、风阳暴升、气血逆乱、亢逆无制，而导致肝阳化风、见突然昏倒、不省人事、口眼喎斜、半身不遂、舌强不语、喉中痰鸣、舌红苔白或腻、脉弦细有力等表现［3］。

2.4 肝气郁结

肝气郁结乃肝用不及所致，多因情志不遂或精神刺激，或因病邪侵扰、阻遏肝经，致使肝气失于疏泄条达所致。肝气不舒、疏泄失职、气机不得畅达，形成气机郁结的病理变化，称为“肝气郁结”，临床表现多见情志抑郁或急躁易怒、胸胁、少腹或两乳等部位胀闷窜痛，善太息;或咽部异物感，或颈部瘿瘤、瘰疬或胁下痞块;妇女可见经前乳房作胀疼痛、痛经、月经不调甚则闭经、舌苔薄白、脉弦等症状。

3 肝体阴用阳的临床指导意义

临床治疗肝病既要注意其“刚”与气，又不能忽略其“柔”与血，体用兼顾，刚柔相济，不失为肝病的基本治疗原则。但实践中，很多医生虽然注意到辨证论治，但却往往忽视肝的“体阴用阳”生理特性，如肝气郁结投以辛香之品以疏肝理气，但却愈散愈郁，多因伤及肝阴所致，若理气兼养阴则更加有效。根据肝脏体阴用阳的生理特性，要注意采用动静配伍的原则，以兼顾肝的体用双方。只有充分认识肝的这一特性，谨守病机，才能获得满意的疗效。

3.1 方药配伍体现体用兼顾

逍遥散以柴胡、薄荷疏肝解郁以顺肝性，配以当归、白芍养血柔肝，以助柴胡恢复肝正常的顺达之性。四逆散中之柴胡升发阳气、疏肝解郁;白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用以补养肝血、条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。补养肝血的名方四物汤，方中用熟地、白芍阴柔以滋阴补肝养血，配伍川芎、当归活血行气调经，补血而不滞血，和血而不伤血，是体用兼顾的代表。一贯煎为滋阴养血疏肝的名方，方中用北沙参、生地黄、麦冬、枸杞子滋阴养血柔肝，以补肝体、育阴而涵阳;并佐以少量川楝子疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性，该药性虽苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药配伍，可防苦燥伤阴之弊。诸药合用，使肝体得以濡养，肝气得以畅达。

3.2 理气不忘和血养阴

临床上，理气破气药大多香燥，更有伤阴之弊，故宜配以养阴柔肝之品。如治肝气郁结之证，若只顾理气难免有伤肝阴之弊，因此选用疏肝理气药时宜选用辛香轻清之品，如蔷薇花、佛手花、月季花、泽兰叶，或佐入杭菊、枸杞等养阴和血之品。柴胡疏肝散乃理气之剂，过用亦会伤及肝阴，故用时应顾及肝体。而破气之剂主要适用于初病体实者，久病体虚者当慎用。

3.3 滋阴补血不忘理气

临床上，肝体阴不足致肝气不畅，若一味添补则有碍气化，如对于肝血亏虚之证的治疗;若纯用补血之品日久势必碍气，故宜酌配理气药。肝阴亏虚之证、肝体阴不足亦可致肝气不舒，若只顾及肝体而单用滋阴之品，势必有碍气化，因此肝阴不足除用生地、麦冬、沙参等滋补之品外，还应用柏子仁、肉苁蓉等辛润之品及小茴香、香附叶以防甘味呆补。总之，肝“体阴用阳”是对肝脏生理功能和病理变化的高度概括，为肝病的治疗提供了理论依据，并在临床实践中不断地丰富、完善和发展。体用兼顾应为治疗肝病必须遵循的基本原则，简而言之，治肝之法可总结为养肝体、制肝用、体用兼顾。

［1］孙广仁.中医基础理论［M］.北京:中国中医药出版社，2007.

［2］刘锐，等.肝体阴用阳学说的学术源流探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2003，9(5):321-323.

［3］何智林.“肝体阴用阳”小议［J］.内蒙古中医药，2010，4:114-115.