美专家呼吁应处方他汀不应基于整体心血管风险

美专家呼吁应处方他汀不应基于整体心血管风险

美国布莱根妇女医院心血管疾病预防专家、JUPITER主要研究者PaulMRidker和美国埃默里临床心血管病研究所Peter W. F.Wilson共同撰文指出，以心血管风险为基础的他汀治疗原则已不再合乎适宜，而应根据临床研究证据来选择他汀治疗方案。（JAMA.2013.276529）

作者指出，目前沿用的降脂治疗指南颁布于2004年。在当时有限的证据背景下，指南建议临床医生遵循两步法处方他汀。首先，临床医生应根据流行病学整体风险计算方法，按照10年心血管疾病风险分为低危人群、中危人群和高危人群。然后，在权衡药物价格、不良反应和疗效后，临床医生建议低危人群进行生活方式调节，而仅给予高危人群他汀治疗，大多数情况下，中危人群也可考虑他汀治疗，但证据并不充分。

然而，近20年来随着大量的他汀相关随机对照研究公布，根据统一的心血管疾病风险估算结果来给予他汀治疗的做法似乎不再是最佳临床实践，越来越多的因素支持根据临床试验证据来处方他汀。首先，没有任何一项他汀临床研究采用整体心血管风险计算结果或血管影像学检查结果来作为受试者纳入标准。其次，在整体风险中，吸烟和高血压与其他心血管因素起着协同效应，因此首要的干预手段是戒烟和降压，降脂治疗并非必需。第三，风险预测模型对少数民族和女性的预测准确性不高，因此这两类人群常治疗不足。第四，在一级预防中，大多数血管事件发生于10年心血管风险相对较低的人群中，因此一级预防的主要对象并非高危人群。此外，2004年以来的随机临床研究提示，他汀治疗并非在所有患者群中都有心血管获益。例如，在CORONA、AURORA、4-D和GISSIHF等研究中，慢性心衰和终末期肾病等高危患者并未从他汀治疗中得到心血管获益。WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、ASCOT-LLA、CARDS、MEGA和JUPITER等研究表明，心血管低危人群不应该仅进行生活方式干预，也应考虑他汀治疗。在现有证据的支持下，作者总结认为，“临床研究证实谁能获益，谁就要接受他汀治疗”。目前的证据支持他汀用于心血管疾病二级预防和慢性肾功能不全患者，但不适用于血液透析患者或孤立性心衰患者。在PROVE-IT、AtoZ、IDEAL、TNT和SEARCH等二级预防研究中，强化他汀治疗在降低心血管事件风险上更有优势。在一级预防方面，低密度脂蛋白胆固醇水平升高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低、C反应蛋白水平升高或合并糖尿病和高血压等多个心血管危险因素的中老年人群在生活方式干预基础上，可考虑接受他汀治疗。在这些临床情况下，强化他汀治疗可能也更加有益，但要注意其糖尿病风险。

作者指出，除他汀外，临床研究证实疗效的其他降脂药物也应整合到新的降脂治疗指南中来。就某一个体来说，临床医生仍应考虑需要治疗的患者人数等指标，切记任何他汀治疗方案都要建立在生活方式调节的基础上，包括调节饮食、加强运动和戒烟等。

《中国循环杂志》编辑部