保乳手术治疗乳腺癌的临床讨论

李 伟徐明丽宋建斌赵凤华牛运祺

（1 大庆龙南医院普外科（齐齐哈尔医学院第五附属医院普外科），黑龙江 大庆 163000；2 大庆油田总医院集团脑血管医院内科，黑龙江 大庆 163000，3 大庆市人民医院脑外科，黑龙江 大庆 163000）

保乳手术治疗乳腺癌的临床讨论

李 伟1徐明丽1宋建斌2赵凤华1牛运祺3

（1 大庆龙南医院普外科（齐齐哈尔医学院第五附属医院普外科），黑龙江 大庆 163000；2 大庆油田总医院集团脑血管医院内科，黑龙江 大庆 163000，3 大庆市人民医院脑外科，黑龙江 大庆 163000）

目的探讨乳腺癌保乳手术治疗方法及临床疗效。方法回顾分析我院2010年3月到2012年3月期间在本院实施保乳手术的42位患者的临床资料。按适应证严格筛选病例，原发病灶切除且切缘阴性，腋窝淋巴结清扫，术后追加放疗，化疗及内分泌等治疗。结果全组42例患者，均经病理证实标本切缘净。其中侵润性导管癌19例，单存癌2例，髓样癌3例，侵润性小叶癌15例，黏液腺癌3例。全部病例随访时间6～30个月，无局部复发和转移，无死亡病例。结论早期乳腺癌采用保乳术加放、化疗等综合治疗方法，可有效减少手术并发症且能获得较好的美容效果，达到满意疗效，可作为早期治疗乳腺癌的首选方案。

早起乳腺癌；保乳术；放疗；化疗

乳腺癌是妇女常见的一种恶性肿瘤，在我国的发病率呈逐年上升的趋势。对于乳腺癌的治疗，多采取手术治疗，而最佳的手术方式一直是争论和研究的热点。随着人们对乳腺癌生物学特征的认知和乳腺癌早期诊断方法的改进、发展，手术治疗呈现缩小的的趋势，保乳手术成为了乳腺癌患者的首选。保乳手术无论是在复发率和总生存率方面与根治手术比无显著差别，但是能保留完好的乳房外观，提高了生活质量[1,2]。本文是通过对2010年3月至2012年3月期间在本院实施保乳手术的42位患者的临床资料进行分析，作相关讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者42例，年龄最小26岁，最大52岁，平均年龄39岁。按临床病理分期为Ⅰ期26例，Ⅱa期16例。患者均符合保乳手术治疗条件：①外周型单发肿瘤，瘤体直径≤3cm；②肿瘤的位置不在乳头或乳晕下，肿瘤边缘距乳头距离＞3cm；③肿瘤与乳腺的比例是肿瘤占乳腺体积≤1/6；④腋淋巴结阴性或单个、活动、直径≤2cm，未发现淋巴结或远处脏器转移；⑤临床辅助检查未发现多中心病灶或广泛恶性钙化点；⑥患者强烈要求保乳且能保证完成保乳后期的综合治疗。肿瘤位置左乳18例，右乳24例。外上象限9例，外下象限12例，内上象限6例，内下象限15例。

1.2 方法

进行术前评估，全组病例全部进行气管插管麻醉。同时行肿瘤区段切除和腋窝淋巴结清扫术，相应增大肿块切除范围2cm。术中送病理科冰冻切片检查切缘、淋巴结是否为阴性。送检为阴性则关闭切口，保乳手术完毕。肿瘤位于外上象限的，原发病灶与腋窝整块切除，肿瘤位于其他象限的，腋窝处另做横弧形切口，行腋淋巴结清扫。腋淋巴结清扫Ⅰ、Ⅱ水平的淋巴结，切除背阔肌前缘到胸小肌内侧缘的所有淋巴结。术后要进行放疗及综合治疗。术后每个病例均严格进行定期随访，乳房外形是否对称？乳头有无偏移？乳房弹性是否良好？上肢功能有无障碍。通过钼靶X线片及B超，早期发现也能行残乳癌根治术。

1.3 观察指标

对本组手术的患者的观察指标主要包括住院时间、手术时间、手术中的出血量、术后的生存和死亡例数、复发的例数。

2 结 果

全组42例患者，均经病理证实标本切缘净。其中侵润性导管癌19例，单存癌2例，髓样癌3例，侵润性小叶癌15例，黏液腺癌3例。全部病例随访时间6～30个月，无局部复发和转移，无死亡病例。整体评价全组患者对保留乳房的外观基本满意，美容效果较好，满意率达到91.5%。

3 讨 论

乳腺癌治疗经历了一系列革新，从根治术到改良根治术，到现在的Ⅰ、Ⅱ期保乳手术，给女性患者的家庭生活和心理健康带来了更多自信，也提高了生存率，越来越被人们接受。保乳手术具有痛苦少，创伤小、并发症少、整形效果好，术后功能影响较小等优点，明显改善患者的生活质量。虽然保乳手术和改良根治术的疗效相似，但并不是所有患者都适合保乳术。乳腺癌早期诊断早期治疗是保乳术的基础。女性早期自查和乳腺检查是关键，发现肿块及时就医，确诊后及早治疗。

并不是所有乳腺癌患者都能进行保乳术，有一些绝对禁忌：患者存在多个原发病灶或乳腺钼靶片显示多处微小钙化，有研究认为，在某些患者中，只要切缘干净，以放疗及全身化疗进行辅助治疗，也可行保乳手术；患侧乳腺曾接受放射治疗，若术后再放疗，难免有些区域会出现放疗剂量过大；妊娠期间及手术切缘无法达到阴性者；术中手术切缘多次送检持续阳性；不适应放射治疗的患者；患者乳房小，肿瘤大；胶原血管性疾病也被视为相对禁忌证。以往被认为是保乳禁忌的乳腺癌保乳治疗情况，目前在国外随着乳腺癌辅助治疗的不断发展，保乳手术的适应证有所扩大，对一些原先属于保乳手术禁忌的乳腺癌患者也正在尝试行此术式。是目前在中国开展保乳手术应综合考虑医院的技术力量和设备条件，绝不可勉强从事。肿瘤的大小，切缘阳性，年龄、综合治疗情况等都是乳腺癌保乳手术局部复发的重要影响因素。

保乳手术的手术方法主要有象限切除、肿瘤单纯切除、和肿瘤扩大切除术。象限切除包括切除肿块所在区域的乳腺组织、表面皮肤和胸肌筋膜，若肿块位于乳房的外上象限，则和腋窝淋巴结作同一切口，整块切除。此方法在欧洲国家应用较多．因需切除过多的组织，影响乳房的美容效果，当今应用较少。肿瘤单纯切除即紧邻肿瘤切除病灶，此方法的局部复发率高，应用较少。肿瘤扩大切除术，即切除肿瘤连同周围部分正常组织。因其局部复发率低而且美容效果好，已经被广泛应用于临床。关于肿瘤至切缘的距离，各家报道意见不同，一般为l～3cm，切缘病理为阴性。研究表明，行局部扩大切除术时，切缘宽度2cm已基本足够，无需进一步扩大切缘宽度，否则可能会降低术后乳房美容效果。

保乳手术时应常规行腋窝淋巴结清扫术，清扫腋窝淋巴结的范围是背阔肌前缘至胸小肌内侧缘，达到Ⅰ、Ⅱ级水平。清扫的淋巴结数目要＞10枚，防止腋窝复发，利于提示预后。参考手术腋窝淋巴结清除多少个，有无转移，可指导术后治疗的力度。行乳腔镜腋淋巴结清扫，创伤小、可缩小手术切口。减少术后患侧上肢及肩关节功能障碍，提高患者的生活质量。

术后放疗、化疗等综合治疗是保乳治疗中必不可少的组成部分，可以降低保乳治疗的局部复发率。手术和放疗都是肿瘤局部治疗的有效方法，除了这些治疗手段外，化疗和内分泌治疗等全身性治疗也是影响保乳术远期疗效的重要因素。个体化和规范化治疗相结合，可以有效保证保乳术的远期效果。

[1] 于江涛,王学究.早期乳腺癌保乳手术临床疗效观察[J].临床医学,2012,32(5):10-12.

[2] 李秋红,曾家耀.乳腺癌保乳治疗的研究进展[J].微创医学,2012, 7(1):59-62.

R737.9

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1671-8194（2013）11-0213-02