急性创伤性支气管断裂的诊疗体会

李晓辉 韦海涛 王作培* 张 锋 何占锋 梁 冰 施巩宁

（河南大学淮河医院胸心外科，河南 开封 475000）

急性创伤性支气管断裂的诊疗体会

李晓辉 韦海涛 王作培* 张 锋 何占锋 梁 冰 施巩宁

（河南大学淮河医院胸心外科，河南 开封 475000）

目的探讨急性创伤性支气管断裂的诊断和治疗方法，提高诊断率和治疗方法。方法回顾性分析21例急性创伤性支气管断裂患者的临床资料。结果急诊手术18例患者，全肺切除者肺功能明显降低，生活勉强自理。余17例术后均痊愈，肺组织复张良好。结论早期诊断和手术治疗可减少肺和胸腔感染的机会，及时挽救患者生命和恢复呼吸功能，后期在切除狭窄段支气管时瘢痕须切除干净。

急性创伤；支气管断裂；诊疗

创伤性支气管断裂是一种少见但十分严重的胸外伤，随经济建设快速发展，各种意外事故明显增多，本病的发病率呈上升趋势，本文报道21例急性创伤性支气管断裂的诊治情况，并结合临床实践加以讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自1991年6月我院共收治急性创伤性支气管断裂患者21例（其中男性18例，女性3例），年龄5～49岁，平均34岁。致伤原因：车祸伤13例，挤压伤3例，坠落伤3例，刀刺伤2例。致伤部位：右支气管12例，左支气管9例。全组病例均为单侧支气管伤。这些患者都存在不同程度的呼吸困难与咯血症状，绝大部分的患者存在皮下气肿。合并肋骨骨折14例，合并张力性气胸12例，进行性胸腔出血3例，四肢骨折2例，颅脑损伤1例。

1.2 手术方法

本组21例中急诊手术18例，其中12例行支气管断端吻合术，4例修复成形术，2例因肺组织血管损伤严重无法修复分别予行右肺上叶切除及右全肺切除术。3例延误诊断分别在伤后60～95d内2例行肺叶切除，1例行全肺切除术。

2 结 果

急诊手术18例患者，全肺切除者肺功能明显降低，生活勉强自理。余17例术后均痊愈，肺组织复张良好，随访6个月～11年，15例无并发症，2例FB检查轻度吻合口瘢痕狭窄，均能参加体力劳作。误诊患者肺叶切除者1例出现术后再狭窄，经多次扩张后痊愈。全肺切除者出现支气管胸膜瘘，经充分引流及对症支持治疗后瘘口自行愈合，肺功能明显下降，生活勉强自理。本组无手术死亡。

3 讨 论

创伤性支气管断裂是一种严重的损伤。国内报道占胸部损伤的1.7%～2.9%[1]，然而其病情严重复杂，若没有得到及时有效的治疗，极有可能引起患者发生死亡。

3.1 损伤原因与临床病理

对患者诊断治疗的过程中必须充分掌握患者受伤时的状况、外力的强弱等方面的信息。主要是由于：①胸廓横径面对较强的外力会在短时间内变大，在两肺向外牵拉的过程中导致隆突周围的支气管受到影响而发生断裂；②在患者受伤的刹那，声门迅速关闭、支气管内压力立即增加，压力传向远侧小气道时，在气管分叉处产生反向力使支气管断裂；③处于高速运动状态的人体在短时间内速度骤降，隆突固定两肺前冲剪力，引发支气管折断。患者发生支气管断裂之后可能引起肺（通常情况下为单侧）的通体功能降低甚至丧失，又加之血液流经，导致患者通气血液比值发生严重的比例失调，又由于气胸致使另一侧肺出现无效通气、纵隔移位等表现，最终引发呼吸功能障碍。

3.2 临床症状与诊断

急性创伤性支气管断裂通常合并不同程度的的胸部受损，然而其临床症状与支气管断裂类型存在紧密的联系[2]。支气管断裂类型主要分为Ⅰ型支气管断裂与Ⅱ型支气管断裂，Ⅰ型断裂处和胸腔相连，该类患者存在气胸、颈部与胸部的皮下气肿，但最常见的是血胸与气胸；Ⅱ型断裂处与胸腔的相连度低，该类患者绝大部分表现为颈部皮下气肿、纵隔肿大，小部分的患者出现气胸。但患者出现下述的临床表现时需考虑是否发生支气管的损伤：胸部大范围受损、肋骨骨折、呼吸困难；颈部与胸部有皮下气肿；气胸经胸腔闭式引流后改善不明显，肺仍不能复张，伤侧肺被压缩并向心膈脚下垂。X线典型表现为颈胸部广泛皮下气肿、纵隔气肿和患侧肺下垂征。FB检查是早期诊断的最重要诊断，其可通过了解患者病情严重程度来制定手术治疗操作方法，但此检查有一定刺激性，不适用于病情危重或伴有其它复合伤的情况，本组未用做急诊手术术前常规检查。

3.3 引起延误诊断的因素

早期对于急性创伤性支气管断裂的诊断存在较大的难度，据相关资料显示其延误诊断的几率介于37%～66%之间，本次研究中共有3例患者发生延误诊断。从本次21例患者的诊治中显示引起延误诊断的因素包括：①早期仅凭胸部平片满足于血气胸诊断，缺乏对支气管断裂的警惕性。②部分支气管断裂后，两端周围组织及胸膜组织仍呈袖状连接，但伤肺仍有通气功能。此类患者早期听诊有呼吸音，胸片示有肺膨胀，胸腔引流后病情有改善。③支气管断端或裂口不与胸膜腔相通，气体进入纵隔内，只出现纵隔气肺或皮下气肺。④支气管断裂后，局部挫伤严重，失活组织、血凝块直接堵塞支气管近端管腔，只出现肺不张。⑤出现急性创伤性支气管断裂的患者往往会存在休克、意识不清等症状，因而对疾病询问、检查工作增加了难度。

3.4 早期手术治疗

早期怀疑有支气管断裂患者应行早期抢救，在事故现场及急诊科行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，缓解张力性气胸。支气管断裂一旦确诊应尽早进行修复手术治疗。它的优点主要包括：①支气管断裂与附近组织发生的炎症反应的严重程度低，同时不会产生肉芽组织，出现粘连的可能性小，方便于游离、修整吻合的操作。②促进肺功能改善恢复，防止和避免肺泡气体交换功能削弱。③及早清除断端及周围失活组织，减少和防止感染的发生。早期患者因伤情严重，往往要在抗休克的同时进行手术。手术开始前进行胸腔闭式引流术能够避免气胸的发生。在手术操作过程中如果支气管断端不易发现，可先解剖出肺动脉，直达分叉处，一般可触摸到较硬的支气管断端。注意对正支气管长轴，黏膜外缝合，线结打在腔外，保证吻合口无张力，纵隔胸膜包埋吻合口，有利于粘连愈合；无损伤线应用，可减少术后管腔内肉芽生长造成狭窄的机会。在吻合口缝合操作时必须将支气管内中存在的分泌物处理干净。

3.5 晚期手术治疗

由于延误诊断而没有得到及时治疗的患者可能发生支气管断裂部位血肿机化、组织粘连现象严重、产生肉芽，增加了手术难度，一般认为伤后3～6个月是支气管重建术的最佳时机[3]。原则上是时间越短越有利于肺功能的恢复。手术成功的关键在于患侧肺功能恢复的可能性和可靠性，术中既要充分切除断端瘢痕组织，又要避免残端游离过长。术中探查常见支气管断端有3～5cm瘢痕相连，可作为寻找标志。对于晚期支气管断裂尤其左侧，多数隐藏在主动脉弓后，并与肺动脉紧密粘连，同时支气管断裂常同时合并肺动脉干中层结构损伤，分离主支气管较为困难，易损伤肺动脉及主动脉，同时易合并术后吻合口水肿、狭窄。从主动脉弓下近隆突端游离支气管较为容易及安全。术中应清除断端周围机化血块，修剪支气管断端时不宜过多，以免吻合后张力大，两断端尽可能口径一致，远侧可修成斜面以增大面积，吻合前切除部分被肉芽组织阻塞的支气管或狭窄变形的支气管，并用吸引器充分引出远端肺中粘稠的分泌物，并剥脱干净不张肺表面的纤维素层，试用呼吸机膨胀患肺，如可膨胀起来就行支气管吻合，否则考虑肺切除。本组1例全肺切除即为支气管损伤部位瘢痕肉芽组织与整个支气管管腔闭塞一体，袖状切除也无法成功。吻合支气管后，过度通气，鼓肺促使肺膨胀。通常不要切肺，仅当患者肺组织发生大范围的纤维化、出现肺脓肿以及支气管扩张的情况下才可以切肺。

3.6 手术完成后的护理治疗

患者手术结束后给予肺部的护理、做好患者的镇痛以及保障呼吸道顺畅的工作能够使得患肺得到充分地复张；同时给予雾化吸入治疗，指导建议患者多咳痰，需要是可以通过FB吸痰等手段从而起到患者气道畅通与患肺膨胀良好的作用。另外可以通过糖皮质激素来缓解控制肉芽瘢痕的产生。

[1] 严嘉顺.外伤性主支气管断裂手术治疗[J].中华外科杂志,1982, 20(7):426-427.

[2] 黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗.现代胸外科学[M].2版.北京:人民军医出版社,1997:712-717.

[3] 尚文军,殷洪年,张光然.晚期外伤性支气管断裂21例诊治体会[J].中国现代医学杂志,2003,13(19):81-82.

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1671-8194（2013）11-0172-02