经纵裂入路切除鞍区肿瘤的策略

王 飞

（南阳市中心医院脑外科，河南 南阳 473009）

经纵裂入路切除鞍区肿瘤的策略

王 飞

（南阳市中心医院脑外科，河南 南阳 473009）

目的探索和评价经纵裂入路切除鞍区肿瘤手术方法和手术效果。方法在研究纵裂周围解剖的基础上对8例垂体瘤，12例鞍区脑膜瘤及6例颅咽管瘤行显微切除术；肿瘤大小3～6cm。结果根据Simpson分级肿瘤全切20例，次全切4例，部分切除2例；术后视力视野好转14例，无变化8例，恶化1例，15例出现尿崩经治疗13例恢复，3例出现垂体功能低下。结论对于巨大垂体瘤，鞍区脑膜瘤，鞍内鞍上脑室外型路咽管瘤经纵裂入路能得到良好的显露和最大限度的切除；可获得满意的效果。

纵裂入路；鞍区肿瘤；显微手术

鞍区肿瘤是多数为良性肿瘤，首选开颅手术切除治疗，由于肿瘤位置深在，周围血管神经重要复杂，手术难度大，手术病死率高，手术入路非常重要，如何在全切肿瘤同时避免损伤下丘脑，垂体柄，神经血管是关键，我科于2008年1月至至2011年1月经纵裂入路显微手术切除鞍区肿瘤26例，现结合文献分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男18例，女8例，年龄3～65岁，平均年龄32岁，病程最长14年，最短4个月，平均2年3个月，位于左侧20例，右侧16例。

1.2 临床表现

视力减退12例，视野8例，头疼，恶心23例，内分泌功能障碍10例，尿崩5例，肢端肥1例。影像学检查：全部患者均行CT，MRI检查，肿瘤＜3cm8例，3～6cm12例，＞6cm 6例且伴阻塞性脑积水。

1.3 手术方法

本组患者均采取经纵裂入路显微手术切除，采取发际内冠状头皮切口，皮瓣骨瓣分层分离向前翻，游离骨瓣跨中线两侧，骨瓣前至眶缘，大小约6cm×7cm，瓣状切开硬膜，翻向中线，在显微镜下分离纵裂，Suzuki[1]等强调是从后向前分离，张玉琪[2]等是从前向后分离，采取鸡冠上方结扎矢状窦，穿刺右侧脑室额角，放出部分脑脊液，沿大脑纵裂进入前颅窝底，电凝部分桥静脉，沿胼胝体前部至鞍结节，保护大脑前动脉，暴露肿瘤，扩大视交叉前间隙，直视下探查肿瘤，用细针穿刺证实肿瘤是囊性或实性，排除动脉瘤，确定垂体瘤后，切开鞍隔吸除肿瘤，减少出血，保护下丘脑，鞍隔，大脑前动脉。如果有囊性变和钙化，为颅咽管瘤，待瘤体缩小后，分离周围血管神经，不必强分，必要时可部分残留。如为脑膜瘤先寻找肿瘤基底部，电凝后，瘤内切除，肿瘤缩小后可与周围血管神经分离，切除肿瘤。肿瘤切除后关颅。

2 结 果

26例鞍区肿瘤全切21例（81.8%），次全切5例（18.2%），24例术后症状体征好转，治疗有效率为92.3%，无死亡病例，术后并发症主要有尿崩（12例），经口服弥凝等综合治疗后均于数天至5个月内痊愈，视神经损伤2例，颅内感染1例、脑脊液鼻漏1例，脑积水1例。所有患者均进行术后随诊，时间2年，肿瘤复发7例，3例为颅咽管瘤，另3例为垂体瘤。脑膜瘤1例。

3 讨 论

鞍区肿瘤最常见主要有垂体瘤，颅咽管瘤，脑膜瘤，我们常用手术入路有经翼点入路，经额下入路，经单鼻孔蝶窦入路，经纵裂入路等。具体的手术入路的选择要根据患者的临床表现，肿瘤的大小，部位及生长方式来决定的。以往鞍区肿瘤多采取经额下和翼点入路[3,4]。我科于2008年1月至2011年1月经纵裂入路显微手术切除鞍区肿瘤26例，改进了手术入路，鞍区肿瘤全切率不断提高，取得了良好的治疗效果，其适应证主要为：同时向鞍上及蝶窦生长垂体瘤，鞍内-鞍上-脑室外型颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤。手术要点：在掌握鞍区显微解剖，熟练运用显微外科技术基础上，手术中应注意：①游离骨瓣时沿中线扩大骨窗，咬出眉弓，鸡冠，和骨嵴，骨窗前缘到前颅窝底。②穿刺右侧脑室额角，放出部分脑脊液，充分降低颅内压，牵开双侧额叶暴露鞍区，减少损失扩大视野。沿胼胝体前部至鞍结节，保护大脑前动脉，前交通动脉复合体发出的穿支，主要分布在基底核，内囊，丘脑下部等部位，这些血管的损伤可导致肢体偏瘫，记忆及精神障碍，甚至死亡等严重后果[5]因此我们认为术中必须注意前交通动脉的长度，在保护其穿通支前提下[6]才可切断以利扩大视野。③在鞍结节及蝶骨平台处倒T字切开颅底硬膜向两侧分离，形成两块三角形硬膜瓣。磨除鞍结节至双侧视神经孔内侧壁，前至蝶鞍前壁，使视交叉前间隙扩大[7]，便于直视下切除肿瘤。如果肿瘤突入蝶窦，需要打开筛窦和蝶窦，磨除蝶骨平台和蝶鞍前壁。④切除肿瘤前用细针穿刺排除动脉瘤，先切除鞍内和囊内切除肿瘤缩小后分离周围部分，粘连严重时不可强拉，要锐性分离。显微切除仔细分离视神经和视交叉，保护供应视神经和视交叉的血管。⑤肿瘤侵及丘脑下部及第三脑室时注意保护下丘脑，粘连紧密在高倍镜下分离，不可强行剥离，保护供应下丘脑穿通动脉。⑥保护好垂体柄，垂体柄呈红色，切除肿瘤后上极时注意寻找和辨认，分离时要轻柔，注意保护供应垂体柄血管。⑦注意鞍底重建，如蝶窦开放时，用肌肉片和生物胶修补。

经纵裂入路早期由于手术器械和手术操作技术的原因，术后并发症较多。主要是额叶损伤所致脑肿胀，精神障碍。随着显微器械和手术提高，安全性大为提高。鞍区肿瘤术后容易产生并发症，有时严重影响预后，甚至危及生命，常见的并发症有下丘脑损伤，尿崩，水电解质紊乱，脑脊液漏及颅内感染等，术后应密切观察患者意识状况，尿量，每天监测电解质，如有异常及时纠正。本组患者术后并发症主要有尿崩（12例），经口服弥凝等综合治疗后均于数天至5个月内痊愈，视神经损伤2例，颅内感染1例、脑脊液鼻漏1例。经纵裂入路切除鞍区肿瘤能充分显露鞍区，蝶窦，蝶鞍结构，对于巨大垂体瘤，鞍区脑膜瘤，鞍内鞍上脑室外型路咽管瘤经纵裂入路能得到良好的显露和最大限度的切除；可获得满意的效果。

[1] Sands SA,milner JS,Goldberg J,et al.Quality of life and behavioural follow-up study of pediatric survivors of craniopharyngioma[J].J Neurosurg,2005,103(4):302-311.

[2] Tena-suck ML,Salinas-Lara C,Arce-Arellano RI,et al.Psammomatous choroid plexus papilloma: three cases with atypical characteristics[J].Surg Neurol,2006,65(6):604-610.

[3] 关树森,于春江,朱安林,等.额下经蝶入路显微手术切除鞍区肿瘤20例[J].中华神经外科杂志,1999,15(5):304-306.

[4] Kinjo T,al-Mefty O,ciric I.Diaphragma selae meningiomas[J]. Neurosurgery,1995,36(6):1082-1092.

[5] 张为龙.Willis氏环前部的纤维解剖学[J].解剖学报,1980,11(2): 151.

[6] 王业忠,赵冬,刘祺,等.经翼点入路 Willis环前部动脉的显微解剖及其在前循环动脉瘤术中的应用[J].中华神经外科杂志,2005, 21(11):659-600.

[7] 张庆林.神经外科手术规范及典型病例点评[M].济南:山东科学技术出版社,2004:169.

R739.41

B

1671-8194（2013）11-0112-02