21-羟化酶缺乏症1例报道

任丽珏

（包头医学院第一附属医院内分泌科，内蒙古 包头 014010）

21-羟化酶缺乏症1例报道

任丽珏

（包头医学院第一附属医院内分泌科，内蒙古 包头 014010）

21-羟化酶缺乏症；病例报告

1 病例资料

患者女性，16岁，主因“发现外生殖器异常16年，声音变粗、喉结突出4年伴闭经”入院。患者系第一胎第一产，足月顺产，出生时无窒息，身高、体质量正常。其母无服避孕药史，妊娠期无服药史、未患感冒，无化学品及放射线接触史。出生后家长发现其呈女性外阴但异常，阴蒂大（具体不详）。母乳喂养，坐、爬、走、说话与同龄无异，8岁时较周围儿童高，智力无差异，并于北京儿童医院行外阴整形术。12岁后身高增长速度减慢，声音逐渐变粗，喉结突出，曾有1次月经后再未来潮。查体：血压110/70mmHg，神情语利，身高135cm，皮肤黝黑，毛发浓重，上唇少量胡须，喉结突出，声音粗，乳房TannerII期，心肺腹未见异常，阴腋毛浓密，外阴呈成年女性型，大、小阴唇着色明显，可见阴道开口，尿道口正常，肛门无异常，双下肢毳毛多。辅助检查：血电解质正常；皮质醇节律：8Am 165.77nmol/L（240～618）、4Pm 270.56 nmol/L（60～276）、0Am 72.54nmol/L（40～130）；ACTH节律：8Am 447.7ng/L（7.2～63.3）、4Pm 123.4ng/L（5.6～46.3）、0Am 21.83ng/L（4.6～36.3）；性腺五项：雌二醇80ng/L（27～122）、FSH 5.54IU/L（3.85～8.78）、LH5.50 IU/L（2.12～10.89）、睾酮2.9µg/L（0.05～0.73），孕酮＞40µg/L（0.31～1.52）；妇科超声检查可见幼稚子宫、正常卵巢；行左腕骨片检查骨骺已闭合；行标准中剂量地塞米松抑制实验结果阳性，即ACTH、皮质醇抑制率均＞50%；外周血染色体检查为46XX；肾上腺CT示双侧肾上腺增生。结合以上症状、体征、化验及检查，考虑患者诊断为“21羟化酶缺乏症”，给予诊断后即开始药物治疗，服用强的松5mg/d，2月后随访症状及体征变化不明显，查ACTH、睾酮、孕酮仍高于正常，后睡前加服地塞米松0.75mg，2个月后随访体质量、肤色无变化，但乳房发育且月经来潮，患者因经济原因，未再复查化验。

2 讨 论

21-羟化酶缺乏症临床较少见，是先天性肾上腺皮质增生症最常见一种类型，约占90%以上，属常染色体隐性遗传。本病的发病机理是在肾上腺皮质激素生物合成中，由于21-羟化酶缺乏，17-羟孕酮和孕酮不能转化为DOC和11-去氧皮质醇，皮质醇合成减少，对垂体前叶的反馈抑制作用减弱，促肾上腺皮质激素（ACTH）大量释放，从而使肾上腺皮质增生，同时肾上腺皮质合成性激素不受21-羟化酶的影响，因而大量合成雄性激素，导致皮质醇缺乏和类固醇激素代谢产物堆积和高雄激素血症，导致性发育的异常，常表现为女性假两性畸形及男性性早熟，骨龄增长超过年龄。本病分为三型，为失盐型、单纯型及非经典型，是由21-羟化酶缺乏程度不同导致的。单纯型只累及皮质醇合成途径，女性患者多于出生后即发现外生殖器有不同程度男性化，存留卵巢、子宫、输卵管，血浆肾素活性及醛固酮分泌正常。青春期不出现女性青春期变化，无经，乳房平坦。出生时身长正常，1～2岁后生长明显加速，身高、体质量超过一般同龄儿童，但骨骺多在12～13岁时即融合，成年期体格反较正常人矮。失盐型患者皮质醇及醛固酮分泌均有障碍，患者除有单纯型的表现外还有脱水、酸中毒、高血钾、低血钠等失盐表现，血浆醛固酮分泌减少，肾素活性升高。而非经典型患者出生时外生殖器可正常或女性有极轻度阴蒂肥大，年龄渐增后可表现青春期延迟、多毛、痤疮、月经稀少等症状，实验室检查皮质醇、醛固酮、肾素活性均正常[1]。此患者有性腺异常，无失盐表现，血钾、钠、氯离子测定均正常，结合化验（不足的是：本院未开展血清17-羟孕酮的检测，患者只测了孕酮）、影像学表现，且糖皮质激素治疗有效，考虑为21-羟化酶缺乏症之单纯型。本病治疗需用糖皮质激素长期替代，治疗的目标为替代内源性糖皮质激素的不足，并抑制ACTH的过度分泌及改善类固醇激素代谢产物堆积和高雄激素血症。治疗开始愈早，愈规范合理，效果就愈好，可望获得正常的生长发育及生育能力。青春期前为避免对骨骼生长抑制，推荐应用半衰期短的氢化考的松，推荐剂量10～20mg/（m2·d），分2～3次服用，婴幼儿应服用最小量6mg/d，分3次服用。青春期后可使用半衰期较长的强的松（例如5～7.5mg/d， 2/d）或地塞米松（0.25～0.5mg/d，1～2/d）[2]，以达到最大抑制ACTH的效应。对失盐者可使用盐皮质激素，纠正水盐代谢紊乱。治疗过程中应注意监测血ACTH、

17-OHP、DHEA、肾素活性以评价药物的疗效及适合剂量。对于儿童患者还需监测骨龄和生长曲线以决定最适合剂量。对外生殖器的假两性畸形必须通过外科矫形来纠正，手术应尽早施行。此患者幼时已行整形手术，目前使用强的松联合地塞米松治疗以加强对HPA轴的抑制，尚需积极寻找糖皮质激素的最有效的小剂量，并终生维持服用。遗憾的是，该患现虽经治疗尚有一定疗效，但心理上已承受了不少痛苦，且就诊年龄偏大，有些问题已不能挽回，如最终身高，且生育能力也有待于以后的观察治疗。故此病应尽量在幼年期得到确诊和及时治疗，以使患儿正常成长。

[1] 杜锦,汪寅章.21羟化酶缺乏症16 例临床分析[J].解放军医学杂志,2005,27(12):1105.

[2] Jaaskelainen J,Vout ilainen R.Long term out come of classical 21 hydroxylase deficiency:diagnosis,complications and quality of life[J].Acta Paediatr,2000,89(2):183.

R725

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1671-8194（2013）11-0285-01