鳖甲煎化裁与局部微创相结合治疗原发性肝癌38例临床观察＊

何秀兰，肖 俐，刘传波，胡凯文

(北京中医药大学东方医院肿瘤科，北京 100078)

我国是肝癌大国，肝癌占我国恶性肿瘤死亡的第3位，且其发病率及死亡率一直呈上升趋势，故探索有效的中西医结合方法治疗肝癌有重大的临床意义。总结近10年来我科运用中药鳖甲煎丸化裁配合西医微创治疗原发性肝癌38例，现总结如下。

1 一般资料

1.1 临床资料

病例共38例，男性28例，女性10例;最高年龄82岁，最低年龄41岁。根据患者病史、临床表现、上腹部CT、MRI或PET-CT等影像资料及AFP等诊断为原发性肝癌，其中Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期6例。

1.2 治疗方法

确诊后28例做过介入治疗，频次2～8次不等;8例做过射频消融，频次1～3次不等;3例做过适形放疗，3例做过靶向药物多吉美治疗。同时长期服用以鳖甲煎丸化裁为主的中药治疗，具体方药:炙鳖甲 15 ～30g，柴胡 9 ～12g，黄芩 12g，蜂房 9g，生半夏12～20g(先煎 30min)，青蒿 15～30g，夏枯草 15～30g，干蟾皮 6 ～8g，酒军 6 ～10g，赤白芍各 15g，桂枝10g，猪茯苓各 15 ～30g，白术 15g，桃仁 10g，九香虫10g，焦三仙各10g。另外，根据患者体质与症状，酌加半枝莲、茵陈、栀子、郁金、壁虎、枸杞子、牡蛎、葶苈子、厚朴、丹皮、干姜、人参、生黄芪、何首乌、胆南星、阿胶、土鳖虫、壁虎、女贞子、附子、细辛等，水煎服每日1剂。

1.3 治疗结果

1年生存率 84.21%(32/38)，2年生存率57.89%(22/38)，3 年生存率 47.37%(18/38)，4 年生存率26.32%(10/38)，5年生存率21.05%(8/38)。

2 典型病案

病案1:某男，43岁，有慢性乙型肝炎病史20余年，发病前2年肝功异常，始终在保肝治疗。2004年5月确诊为原发性肝癌，病灶直径3.5cm，行射频消融治疗，同时配合中药及保肝、抗病毒药治疗，病情稳定。2008年复发，行介入栓塞治疗2次。2009年底病情进展，再次行射频消融治疗，并开始服用多吉美治疗，随访至2011年5月患者病情稳定。患者自发病起，一直配合以鳖甲煎为主的中药加减治疗。

病案2:某男，78岁，患者有慢性乙肝、肝硬化病史。2005年5月因体检发现肝占位，诊断为“原发性肝癌”，此后于外院行介入治疗3次，微波消融2次。2008年10月开始于本院服以鳖甲煎为主的中药治疗，2009年又行介入2次，目前患者仍健在。

3 讨论

从目前来看，恶性肿瘤不是哪种单一治疗手段能解决问题的，需要多种手段配合。肝癌恶性程度高，对患者的体质消耗迅速，故治疗上更应选择损伤相对小的微创治疗手段，同时配合中药改变肝脏的内环境，标本兼治。

鳖甲煎丸出自东汉医家张仲景所著《金匮要略·疟病脉证并治第四》，为治疗疟母之主方，是张仲景制方药物最多的方剂。原文:“病疟，以月一日发，当以十五日愈;设不差，当月尽解;如其不差，当云何?师曰:‘此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。’”从此条文不难看出，鳖甲煎丸是为“癥瘕”、“疟母”而设，而“癥瘕”、“疟母”的产生是由于疟病日久、素体虚弱或失治、误治而成。其病机在于日久疟邪假血依痰而成痞块，其组方之意在于“破瘀化痰，扶正消癥”［1］。鳖甲煎丸组成:炙鳖甲、射干、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈子、石苇、厚朴、丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、虫、阿胶、蜂窠、赤硝、蜣螂、桃仁。

后世医家对此古方多有阐述，清代医家徐彬曰:“药用鳖甲煎者，鳖甲入肝，除邪养血，合煅灶灰浸酒去瘕，故以为君。以小柴胡汤、桂枝汤及大承气汤为三阳主药，故以为臣，但甘草嫌柔缓而减药力，枳实嫌破气而直下，故去之。外加干姜、阿胶助人参、白术养正为佐。瘕必假血依痰，故以四虫合半夏消血化痰。凡积必有气结，气利则积消，故以乌扇(射干)、葶苈子利肺气，合石膏、瞿麦清气热而化气散结。血因邪聚则热，故以牡丹皮、紫葳去血中伏火、膈中实热为使”。钱伯文认为，鳖甲煎丸具有“气血同治，寒热并用，升降结合，攻补兼施”的组方特点，组成中行气破血之品多且峻猛，故首以鳖甲咸寒滋阴以守之，使此方软坚消痞而不影响阴液。

疟母假血依痰的病机与肝癌痰瘀毒聚的病机，部分是吻合的，其破瘀化痰、扶正消癥的治则同样是肝癌治疗的主要原则之一，故后人多有在鳖甲煎基础上加减，临床治疗肝癌。

通过对本方组成中单味药的研究发现，鳖甲、白芍、大黄、桃仁、柴胡均有降低谷丙转氨酶(SGPT)、纠正白球比例倒置(AG)及抑制纤维组织增生作用［2］，黄芩具有抗乙型肝炎病毒之功效［3］。现代药理学研究表明，大黄、半夏、蜂房、土鳖虫、鳖甲、黄芩、人参等有抗癌作用［4～8］。现代试验与临床研究均已证实，鳖甲煎丸具有一定改善肿瘤患者免疫紊乱状态［9，10］及肝硬化的功效［11］，而肝癌患者 70% 存在肝硬化，肝硬化、免疫功能低下是肝癌发生、发展的基础。现代实验研究还证实，鳖甲煎丸具有显著降低荷瘤小鼠肿瘤的微血管计数［12］，即抑制肿瘤血管新生的作用，同时可改善肿瘤患者高凝状态。在临床实际应用中，感觉本方解毒、抗肿瘤力度不够，故酌加干蟾皮、壁虎、半枝莲、胆南星、夏枯草、茵陈等，以加强疏利肝胆、解毒、抗肿瘤之功;对伤阴不明显而瘀象明显者，酌加附子、细辛温通等。

通过近10年来的临床观察，采用中药及局部微创治疗手段相结合，可缓解肝癌患者的病情进展，明显提高生存质量，相对延长患者的生存期。