间歇导尿的研究进展①

梁志

间歇导尿的研究进展①

梁志

本文简要回顾间歇导尿的历史，着重阐述用于间歇导尿的导尿管种类、型号及其特点，特别是近年来为了减轻患者插管时的不适，减少尿路感染等并发症的发生，导尿管在材料和结构设计方面的改进。尿路感染的发生率和常见菌群因膀胱管理方法的不同而不同。清洁间歇导尿是公认的、最安全有效的膀胱管理方法。大量的临床研究表明，亲水涂层导尿管能减轻插管时对尿道黏膜的损伤，有利于减少尿路感染的发生。

间歇导尿；导尿管；尿路感染；脊髓损伤；综述

[本文著录格式]梁志.间歇导尿的研究进展[J].中国康复理论与实践,2013,19(4):360-361.

多种病理因素如脊髓损伤、多发性硬化、脊柱裂、帕金森病等均可导致神经源性下尿道功能障碍(neurogenic lower urinary tract dysfunction,NLUTD)。在康复机构，脊髓损伤所致的NLUTD最为常见。脊髓损伤患者由于疾病等因素的影响，导致他们工作、学习和参与社会活动受限。如果膀胱管理不当，突发一些令人尴尬的情况，更使患者远离社会交往。间歇导尿(intermittent catheterization)可以减少患者肾脏相关的死亡率，提高患者的生活质量，是最安全、最有效的膀胱管理策略[1]。

1 间歇导尿的历史

间歇导尿分为无菌性间歇导尿(aseptic intermittent catheterization)和清洁间歇导尿(clean intermittent catheterization)。

1947 年Guttmann在一份报告中首次提出用于脊髓损伤患者的无菌性间歇导尿。他认为，无菌性间歇导尿有利于减少尿路感染的发生，促进膀胱功能的恢复。经过11年的无菌性间歇导尿临床实践，1966年Guttmann的工作取得令人瞩目的成就。但是支持和反对无菌性间歇导尿学派的争论仍非常激烈。

若干年后，Lapides意识到引起泌尿系感染的重要原因是膀胱内过高的压力和尿液的残留，而非细菌本身。1970年他和护士首次将清洁自我间歇导尿术成功地应用于一位多发性硬化症的妇女[1]。提倡清洁间歇导尿的学者认为，膀胱本身有抵抗细菌的能力，定时导尿缓解了膀胱的过度充盈，降低膀胱内的压力，使膀胱壁血液循环得以恢复，明显提高抗感染的能力。

定时导尿还可以防止细菌过度繁殖。这个观念依旧是现代间歇导尿抗感染的理论基础。

2 导尿管的种类和型号

由于新技术新材料的不断出现，导尿管在材质和设计方面也在随之更新。而导尿管的选择必须考虑患者的综合状况，如损伤程度、手功能状况、视力损害程度、尿道敏感程度、性别、年龄、经济状况等因素。患者往往需要尝试几种不同类型的导尿管后才能做出最后的选择。临床护士要了解各种类型导尿管的特点，以便指导患者做出正确、合理的选择。

2.1 种类

包括无涂层导尿管(uncoated catheters)、涂层导尿管(coated catheters)和密闭导管系统(closed systems)[2]。

2.1.1 无涂层导尿管 常用于清洁间歇导尿技术，使用时建议涂抹润滑油。其材质有些含乳胶，有些不含乳胶。不含乳胶的导尿管是目前最常用的，材料是医用级别的塑料，比如聚氯乙烯(PVC)或硅胶，有各种不同的软硬度和较大的直径。红色橡胶导尿管含有乳胶成分，不适用于对乳胶过敏的患者。这种导尿管较软，插入有一定困难。

2.1.2 涂层导尿管 根据不同的设计，可用于清洁间歇导尿和无菌间歇导尿技术。导尿管有抗生素涂层和亲水涂层两类，不可重复使用。抗生素涂层可能会在局部发挥抗菌作用，有些抗生素涂层导尿管也同时具有亲水涂层。此类导尿管的问题是患者可能存在对抗生素涂层过敏以及超级感染的可能[2]。

亲水涂层导尿管是在整个PVC导尿管外包裹一层亲水的聚合物，主要是聚乙烯吡咯烷酮(PVP)。它是一种安全的、不会引起人体过敏的物质，曾用于医用产品和化妆品工业[3]。当这种导尿管和水接触时，PVP涂层就会吸引水分子，并生成一种具有生物相容性的盐涂层包裹在尿管表面，从而形成主要成分是水的外层结构。导尿管表面这种厚厚的平整、光滑的结构，确保了导尿管插入和拔出的过程中，始终保持润滑状态，因此减小了尿管和尿道黏膜的摩擦力[3]。但是目前人们抵制PVC的呼声越来越强烈，不含PVC的亲水性导尿管的研制和试验工作正在进行中。

2.1.3 密闭导管系统 导尿管表面有润滑油或亲水涂层或抗菌涂层，导尿管直接与收集袋连为一体。大部分密闭导管系统都设计有约15 mm长的引导端(introducer tip)，用来防止导尿管被污染而把细菌带入膀胱。导尿时操作者不能用手直接接触导尿管，因此对手功能有一定要求。

2.2 型号

与留置导尿相同，6～12 Fr适用于儿童，10～16 Fr适用于成人(男性10～14 Fr，女性14～16 Fr)。由于解剖结构的不同，不同性别的患者可根据需要选择不同长度的导尿管。男性可选择12英寸(约40 cm)长度的。女性和儿童由于尿道较短，不需要长度大于6英寸(约20 cm)的尿管。较短的导尿管不容易盘绕、打结，有利于尿液的排出和患者自我操作[1]。

3 并发症

3.1 尿路感染

尿路感染是间歇导尿最常见的并发症。尽管治疗和护理技术不断提高，尿路感染仍然是患者再次入院和引起死亡的主要原因。由于尿路感染的判断标准不同，各文献报道的尿路感染发生率差异较大。Singh等对386例男性和159例女性创伤性脊髓损伤患者的调查结果显示，每100人每天总体尿路感染的发生率是0.64次，留置导尿组2.68次，清洁间歇导尿组0.34次，阴茎套排尿组0.34次，耻骨上膀胱造瘘组0.56次，自主排尿组0.34次[4]。尿路感染不仅给患者带来无尽的烦恼和生命威胁，同时会产生庞大的医疗支出。美国2009年统计，每次导管相关尿路感染的治疗费用至少需要600美元，导管相关菌血症的治疗费用高达2800美元，更令人担忧的是反复的尿路感染可能发展成抗生素抵抗。因此，预防和治疗尿路感染至关重要[5]。

3.1.1 常见菌群 Ryu等把112例脊髓损伤患者根据排尿方式不同分组，其中清洁间歇导尿41例，耻骨上膀胱造瘘34例，留置尿管9例，自主排尿28例。对他们的1236个尿标本进行尿培养和抗生素敏感试验。结果表明，尿培养阳性率74.8%，30.2%存在一种以上的细菌感染。致病微生物主要是革兰氏阴性菌(84%)：绿脓假单胞菌(22.9%)、大肠杆菌(2.1%)、克雷白杆菌属(6.7%)等。常见的革兰氏阳性菌(13.6%)是链球菌(8.6%)和葡萄球菌(2.6%)。清洁间歇导尿组最常见的致病菌是大肠杆菌，而耻骨上膀胱造瘘组和自主排尿组最常见的是绿脓假单胞杆菌感染。并建议，在等待尿液培养和细菌敏感实验结果之前，如果患者急需使用抗生素控制感染，可根据其尿液排空方式试验性地选择抗生素[6]。

3.1.2 对策 导致尿路感染的原因包括导尿次数不够、导尿时尿液排空不够充分、插管技术和导管护理问题、流质食物摄入过量、夜尿多等。护士要根据患者的具体情况进行针对性训练和指导。近年来大量的临床研究包括随机对照试验证明，应用亲水性涂层的尿管可以减少尿路感染的发生[5,7-8]。Cardenas等对北美15所脊髓损伤中心224例急性期创伤性脊髓损伤患者进行的临床实验研究表明，使用亲水涂层导尿管进行间歇导尿的患者与使用无涂层的普通PVC导尿管(加润滑油)的患者相比，首次发生需要用抗生素治疗的症状性泌尿系感染的时间明显延后。同时使患者在住院期间尿路感染的发生率下降21%[5]。亲水涂层导尿管和普通PVC导尿管相比，能够减小尿管与尿道之间的摩擦力，因此可以减小由于插管对尿道造成的微小创伤，减少泌尿系感染的发生。而且亲水涂层导尿管在方便性、舒适性等方面的总体满意率也较高，患者更乐于接受并长期应用。一项对健康男性自愿者的随机试验研究也得到相同的结果[3]。神经源性膀胱患者由于神经功能紊乱，尿道的敏感性下降甚至完全没有感觉，对插管时的舒适度和疼痛等感觉不准确，因此来自健康人群的实验结果更为可靠。

3.2 其他并发症

如前列腺炎、尿道出血、尿道狭窄和尿道假道形成等[1,9-10]。男性前列腺炎的发生率为5%～33%[1]。尿道出血常见于间歇导尿的开始阶段，持续出血可能是尿路感染的一个信号。尿路狭窄常发生于尿道前部(尿道口和尿道球部)和后部(尿道膜部和前列腺部)，是由于尿道反复受到微小创伤而发生炎性反应所致。尿道狭窄、逼尿肌括约肌协同失调以及前列腺肥大的患者要警惕尿道假道的形成。

目前的临床资料大多来自脊髓损伤的男性患者，女性患者以及其他NLUTD患者如脊柱裂、多发性硬化等较少。更进一步的研究应关注这类人群。

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Advance in Intermittent Catheterization(review)

LIANG Zhi.No.307 Hospital of PLA,Beijing 100071,China

This article briefly reviewed the history of intermittent catheterization,focusing on the types,size and characteristics of catheter,especially the improvement of materials and design in recent years in order to relieve patients'discomfort while catheterizing,and reduce incidence of complication.Incidence and common bacteria of urinary tract infections were related to the method of bladder management.Clean intermittent catheterization was acknowledged to be the safest and most effective method of bladder management.A large number of studies demonstrated that hydrophilic-coated catheter could reduce the injury to urinary tract,contributed to the decrease in urinary tract infections.

intermittent catheterization;catheter;urinary tract infections;spinal cord injury;review

R694

A

1006-9771(2013)04-0360-02

2012-06-06)

解放军第307医院康复理疗科，北京市100071。作者简介：梁志(1967-)，女，山西左权县人，副主任护师，主要研究方向：脊髓损伤的康复护理。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.04.010