人工尿道括约肌植入术的并发症及处理①

李鹏国，廖利民

人工尿道括约肌植入术的并发症及处理①

李鹏国，廖利民

人工尿道括约肌(AUS)植入术适用于各种括约肌功能受损引起的尿失禁，是治疗前列腺术后尿失禁的金标准。AUS植入后长期满意率超过80%，但是文献报道几乎1/3的患者AUS术后5年内因并发症需要行修复手术。本文对AUS植入术后的常见并发症及治疗进展做一综述。

人工尿道括约肌；尿失禁；并发症；综述

[本文著录格式]李鹏国，廖利民.人工尿道括约肌植入术的并发症及处理[J].中国康复理论与实践,2013,19(4):362-364.

尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。尿失禁严重影响患者的生活质量和心理健康。随着人们生活水平不断提高，尿失禁的治疗也日益引起人们的关注。对于重度尿失禁患者，人工尿道括约肌(artificial urinary sphincter,AUS)植入术是目前唯一有效的治疗手段。

AUS由Scott于1972年最先使用，是利用特制的尿道袖套包裹于尿道周围，并由储水囊及控制泵来控制尿道袖套的充胀和减胀，达到控尿的目的。目前人工尿道括约肌植入术已广泛用于各种括约肌功能受损引起的尿失禁，如前列腺术后尿失禁、神经源性括约肌功能缺失性尿失禁、创伤或手术所致括约肌损害性尿失禁、女性Ⅲ型压力性尿失禁、各种膀胱重建或替代术后的尿流控制等，其中人工尿道括约肌植入术是治疗前列腺术后尿失禁的金标准[1]。

AUS植入术自首次应用以来，国内外已报道了较多的长期随访结果。Montague等对5个中心286例AUS植入术患者随访18～44个月，手术成功率89%、控尿率76%[2]。Venn对100例AUS植入患者术后随访10年，尿道球部和膀胱颈控尿率为92%和84%[3]。本中心曾对15例AUS植入患者进行了平均37个月的随访，手术成功率87%，成功者控尿率100%，完全控尿率92%[4]。虽然AUS植入后平均控尿率超过80%，但是文献报道几乎1/3的患者AUS术后5年内因并发症需要行修复手术[5-6]。本文主要对AUS植入术后的常见并发症及治疗进展做一综述。

1 AUS植入术后常见并发症

1.1 尿失禁

AUS植入术后尿失禁的发生与以下因素有关。

1.1.1 膀胱功能改变 这种情况最先报道在神经源性膀胱患者中，尤其是儿童。这些改变包括新出现的尿急、急迫性尿失禁，即逼尿肌过度活动、膀胱顺应性下降、膀胱压力增高；导致尿失禁、肾积水、肾功能衰竭[7-8]。文献报道逼尿肌行为改变的发生率高达57%[9]；神经源性膀胱患者更容易发生[10]。

1.1.2 尿道萎缩 尿道萎缩常导致术后尿失禁复发，多发生在袖套部位，常继发于尿道周围和尿道组织的长时间机械压迫，以及尿道周围瘢痕组织及尿道的手术损伤[4]。此种萎缩可通过夜间失活袖套而减轻。文献报道尿道萎缩需行修复手术者占3.0%～9.3%[11]。综合文献分析发现，1062例患者中尿道萎缩发生率为6.1%[12-17]。

1.2 装置机械故障

包括装置中任一部件穿孔导致液体漏出、系统内气泡或有机物导致泵的功能不全、连接管打结或接头脱落，文献报道的发生率差别较大，为0～52.5%[15]。Fulford等报道＞10年的随访结果表明袖套是系统最脆弱的部分，18例患者中袖套出现故障22个，多发生于植入后2～3年[16]；其次为泵功能障碍，4例6次故障。综合文献分析发现，1421例患者中AUS机械故障发生率为16.7%[12-17]。

1.3 侵蚀和感染

侵蚀和感染是两个重要的并发症，必然导致AUS装置的取出[18]。文献报道侵蚀的发生率为0～24.6%[12,19]，2/3的侵蚀发生于术后第1年[16]。发生侵蚀的原因可能为感染、袖套内压力过高、既往局部放射治疗、袖套过小导致局部缺血和袖套激活状态时导尿引起的损伤。Raj等回顾性分析637例患者，发现患有高血压、冠心病、既往行放射治疗和之前行AUS修复的患者更容易发生袖套侵蚀[20]。文献分析表明，1431例AUS植入术患者中侵蚀发生率为7.5%，1336例患者中感染发生率为6.1%[12-17]。

2 并发症的处理

2.1 膀胱功能改变

对于新出现的逼尿肌过度活动患者，可服用抗胆碱能药物治疗。对于不能耐受药物副作用或药物治疗无效的患者，可以考虑行膀胱扩大术或肠道膀胱扩大术。有报道称在同一切口同时行肠道膀胱扩大术和AUS植入术不会影响AUS的成功率[21]。然而Furness等分析了286例患者，表明同时手术和分期手术的感染率分别是14.5%和6.8%[22]。Catto等发现虽然同时行膀胱扩大术和AUS植入术术后早期可能会发生感染，但是同时进行和分别进行的远期感染率没有差别[23]。

2.2 尿道萎缩

2.2.1 减小袖套直径 已有文献表明对于尿道萎缩患者，减小袖套直径可以获得满意效果。Saffarian等将17例尿道萎缩的患者更换成为更小直径的袖套，并进行了平均22个月的随访，发现修复后每天尿垫的使用从3.9个下降到0.5个，后来只有1例患者因感染取出了装置[11]。如果目前袖套直径是4.5 cm或者更大，就可以在同样位置缩小袖套尺寸。但是袖套直径最小为4 cm，对于最初植入4 cm袖套的患者，修复手术无法行此方法。2010年1月3.5 cm袖套进入美国市场，Hudak等报道3.5 cm袖套和更大直径的袖套相比，短期内尿道侵蚀发生率没有增加[24]。但是仍需要进一步观察其长期效果。

2.2.2 将袖套移到近端或远端位置 Couillard等报道了将6例尿道萎缩患者中5例AUS袖套成功移位到近端位置，平均随访1年以上，5例(83%)患者尿失禁症状明显改善[25]。

2.2.3 在原袖套的远端增加第2个袖套 Brito等首次描述了应用串联袖套治疗尿道萎缩患者，发现术后控尿率达到95%[26]。Kowalczyk等报道了95例尿道萎缩患者使用串联袖套治疗，尽管获得了很好的控尿率，但是他们指出随访28个月时尿道侵蚀发生率很高(10.5%)[27]。DiMarco和Elliott报道了18例发生尿道萎缩后行串联袖套治疗的患者中尿道侵蚀的发生率为11.1%[28]。

2.2.4 经白膜途径植入袖套 经白膜途径植入袖套有以下优点：在尿道背面将袖套放入阴茎海绵体白膜内，可以增加尿道周围组织体积，降低侵蚀的危险；修复手术时可以避免尿道和阴茎海绵之间的分离，减少尿道损伤；增加袖套直径，尤其是初始使用4 cm袖套的患者[29]。然而，值得注意的是，该方法有引起勃起功能障碍的危险。Guralnick等在2002年首次报道经白膜植入袖套修复AUS侵蚀和尿道萎缩的效果，并进行长期随访[30]。对31例行修复手术的患者进行平均17个月的随访，26例(84%)患者术后获得控尿(0～1块尿垫/d)，25例患者对术后尿失禁改善非常满意，随访17个月没有患者发生侵蚀或感染，3例患者因器械故障行修复手术。31例患者中29例术前就有勃起功能障碍，2例有勃起功能的患者中1例患者术后出现勃起功能障碍。Magera等报道18例使用经白膜植入串联袖套行修复手术的患者，其中10例仅远端袖套使用经白膜植入，进行了平均26个月的随访，发现11例(69%)患者控尿明显改善，1例患者发生感染，1例发生侵蚀[31]。Aaronson等比较标准和经白膜AUS植入术在治疗高危尿失禁患者中的效果，认为对于之前行尿道成形术或放射治疗等容易发生袖套侵蚀的高危患者，经白膜途径初次植入AUS是安全有效的[32]。Lee等对16例行经白膜AUS植入的患者进行了平均45个月的随访，其中8例为初次植入，8例为修复手术，平均尿垫使用数从术前的5.5 (3～12)块/d降至1(0～4)块/d，成功率(定义为每天使用尿垫0～1块)为80%[33]。

2.3 装置故障

发现装置故障，可取出发生故障的部件，重新植入新部件。Andrew等认为如果装置没有发生侵蚀和感染的话，修复手术时在原部位单独植入部件是安全的，且与在新部位植入相比可降低并发症[30]。这种方法可以减轻术后水肿，缩短装置激活时间。他们发现与初次植入相比，这种方法没有增加感染率[34]。美国医疗系统(American Medical System,AMS)对大部分AUS的预期使用年限是7～10年，Andrew等选择以3年为界限，修复手术时如果装置植入超过3年，应更换整套装置；不超过3年的患者，如果没有发生感染或侵蚀，单独更换部件是合理的[29]。

2.4 感染

一旦发生装置感染，应取出整套装置并给予抗生素治疗。随后植入新的装置仍能获得相同满意效果[35]。有文献表明，当装置感染而没有发生侵蚀时，取出装置时立即植入新的装置，总体成功率可达到87%[36]。

2.5 尿道侵蚀

一旦发现尿道袖套侵蚀，必须去除袖套，但去除整个系统还是单纯去除袖套目前没有明确的指导原则。如果并发感染，应取出整套装置。有报道描述去除侵蚀袖套后，发生储水囊侵蚀膀胱[37]。发生侵蚀后是留置尿管待其愈合还是行手术修复，目前还不明确。留置尿管待尿道愈合有形成尿道憩室的风险，而行手术修复会增加尿道周围纤维化，可能影响新袖套植入的成功率。新植入的袖套应放置在远离侵蚀位点。在双袖套的患者中，如果一个袖套发生侵蚀，取出侵蚀袖套可成功使双袖套变为单袖套系统[38]。经白膜途径植入袖套也可用于尿道侵蚀的修复手术，已有很多文献证明了其效果[30-33]。

虽然人工尿道括约肌植入术后并发症相对较多，修复率高，但是已有文献报道修复手术后仍能达到初次植入后的控尿效果[36]。人工尿道括约肌植入术仍为目前治疗严重尿失禁可靠、有效的方法。随着装置与手术技巧的不断改善，AUS植入术对重建尿道括约肌受损尿失禁患者的控尿功能一定会更有效、更可靠。

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Complications of Artificial Urinary Sphincter Implantation and Treatment(review)

LI Peng-guo,LIAO Li-min.Department of Urology,Beijing Bo'ai Hospital,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

The artificial urinary sphincter(AUS)has been used for the treatment of various incontinence due to intrinsic sphincter deficiency,and is considered as the gold standard treatment for incontinence after a prostatectomy.The long-term satisfaction rates exceed 80%, but almost a third of patients with AUS require revision surgery within 5 years.This paper reviewed the common complications of AUS implantation and the treatment.

artificial urinary sphincter;incontinence;complications;review

R694

A

1006-9771(2013)04-0362-03

2012-11-07

2012-12-28)

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科，北京市100068。作者简介：李鹏国(1987-)，男，汉族，河南洛阳市人，硕士研究生，主要研究方向：神经泌尿与尿动力学。通讯作者：廖利民，男，博士，教授，主任医师。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.04.011