腹腔镜治疗粘连性肠梗阻121例

孟凡勇 陈萍

粘连性肠梗阻是腹部常见疾病之一, 传统的手术治疗是开腹粘连松解术, 但再粘连发生率较高。随着腹腔镜技术的普及, 腹腔镜手术的优点在粘连性肠梗阻的手术治疗上得以体现。漯河医学高等专科学校第三附属医院自2000年1月～2010年12月的11年间共实施腹腔镜肠粘连松解术121例,效果满意, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组121例患者, 男85例, 女36例；年龄28～76岁, 平均46岁。均有腹部手术病史, 一次腹部手术史116例, 2次腹部手术史5例。其中胰十二指肠切除术6例,胆囊切除术36例, 胃癌根治术5例, 胃大部切除术16例,阑尾切除术31例, 小肠切除术3例, 结肠切除术5例, 子宫切除术4例, 剖腹产手术8例, 脾切除术2例, 阑尾切除术后再胆囊切除术3例, 脾切除术后再阑尾切除术1例, 阑尾切除术后剖宫产1例。

1.2 表现特点 121例患者在术后2.5～6年逐渐出现肠梗阻症状, 以慢性腹痛为主, 反复发作, 均经过一次以上的保守治疗。因保守治疗效果欠佳转为手术治疗。术前均经影像学检查结合临床表现、腹部手术史等确诊。

1.3 粘连类型与评分 肠管粘连在侧腹壁悬吊牵拉成锐角31例, 肠管、网膜与手术切口粘连53例, 肠管间粘连成团或扭转成角29例, 束带粘连压迫致肠梗阻8例。其中, 2次手术患者4例为肠管与切口粘连, 1例为肠间粘连。

采用Harris ES粘连评分［1］：属于易于分离的薄膜性粘连评1分27例, 属于锐性分离的纤维性粘连评2分83例,属于广泛稠密粘连的评3分11例。

1.4 手术方法 121例均采用连续硬膜外麻醉。在距离原手术切口至少5 cm以外处进气腹针或开放法做一小切口建立气腹, 根据观察到的粘连情况再选择2～3个操作孔。术中利用无损伤抓钳牵引粘连带和肠管, 找到粘连处用剪刀或超声刀进行粘连分离。肠管与侧腹壁粘连牵拉成角的用剪刀锐性分离, 肠管、网膜与手术切口粘连的可用超声刀分离, 肠管间粘连成团或粘连紧密的用超声刀分离即可止血又安全有效, 而较长的束带粘连可切除粘连带。

2 结果

98例成功完成腹腔镜下手术治疗, 23例中转开腹手术治疗。中转手术中, 因肠间粘连紧密分离困难者6例, 因肠管在分离中受损或穿孔者9例, 8例在手术中改为小切口辅助分离。均在术后第一天下床活动, 1～4 d开始进食, 4～9 d出院。随访6～42个月, 复发6例均为中转开腹手术的患者,再次手术治疗而痊愈, 无其他并发症。

3 讨论

形成肠粘连的因素很多, 而因腹部手术引起的约占机械性小肠梗阻67%～93%［2］。粘连性肠梗阻的保守治疗效果欠佳, 即使保守治疗梗阻缓解, 梗阻复发率高达32%～53%。传统的开腹手术虽能消除原粘连, 但手术可带来再次的粘连而发生梗阻, 早期为6%～19%, 晚期为7.1%［3］。因此, 粘连性肠梗阻一直是临床治疗上的一个难题。近年来, 利用腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻取得了较满意的效果。

腹腔镜粘连松解术的时机选择：①腹部手术后长期无腹痛者, 如突发腹痛、呕吐等典型的肠梗阻症状, 一般应尽早行腹腔镜手术；②在手术后近期内出现的粘连性肠梗阻, 如果在腹部扪及固定的胀气肠袢, 腹部平片或透视下可见液气平面经短期治疗仍不能缓解者, 应及时行腹腔镜手术；③腹部手术后, 腹痛反复发作、且越来越频繁者, 可尽早行腹腔镜探查术, 明确病变所在［4］。

因此, 利用腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻体现了外科学向微创化方向发展, 随着经验的积累和技术的进步,其治疗效果会进一步提高。

［1］郑勇斌, 郝杰, 谭海燕, 等.术后肠粘连与肿瘤生长转移的相关性及PDLLA干预的实验研究.中华普通外科杂志, 2006,21(4): 284-286.

［2］Ellis H.The clinical significance of adhesions focus obstruction.Eur J Surg Suppl, 1997, 577(Suppl):5-9.

［3］张大明, 李建军.腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的手术技巧.腹腔镜外科杂志, 2012,17(1):48-49.

［4］吴柏桦.腹腔镜肠粘连松解手术技巧探讨.南昌大学学报(医学版), 2010,50(2):104-105.