肛周坏死性筋膜炎的诊治现状

吴 涛

四川省凉山彝族自治州第一人民医院肛肠科，四川 西昌 615000

坏死性筋膜炎(NF)是一种临床上少见的，由多种细菌感染(通常以厌氧菌感染为主)引起的，会阴部、阴囊、肛门周围软组织的大范围、快速坏死性危重病症。属于中医学“肛疽”的范畴。一般发病率极低，发病凶险，极易扩展，死亡率极高。本病感染部位主要累及筋膜，不会累及肌层及肌层以下组织，常伴毒血症及中毒性休克等严重并发症。

1 病因

肛周坏死性筋膜炎通常是由多种细菌共同感染引起的，最常见的病原菌为大肠杆菌、肠球菌、克雷白氏肺炎菌、变形杆菌、梭状芽孢杆菌等［1］，这些菌属通常存在于肛管及远端直肠。生理情况下这些病原菌毒性很低，不会对人体造成危害，当机体免疫力低下，如糖尿病、恶病质、年老体弱、免疫抑制剂治疗者、滥用抗生素致菌群失调性腹泻、皮肤擦伤、烫伤、刺伤、压疮或昆虫咬伤、皮下注射胰岛素或静脉吸毒、水痘等等，这些细菌就会变成致病菌，并协同作用产生极强的毒性和破坏力，当然也有其他罕见致病菌感染，如耐甲氧西林金葡萄球菌、鲍曼不动杆菌也有报道可引起肛周坏死性筋膜炎［2－3］，链球菌感染与本病发病密切相关［4］，其感染途径以肛源性感染多见，即肛管直肠周围脓肿是最常见原因［5］。

2 临床表现

NF的特点是皮下脂肪及其邻近筋膜呈急剧进行性坏死和水肿，病程初期不侵犯肌肉，病变部位除肛周、会阴部外尚可累及全身各个部位，如四肢肢端、腹壁、背、颈部等。病变早期仅为局部红、肿、热、痛、硬，可伴有发热、寒战、心动过速、肌肉酸痛、腹泻及呕吐，血压和神智正常。随后由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤迅速出现苍白、青紫和坏死，皮肤表面常出现大小不一、散在的含血性液体的水疱或大疱，破溃后即露出黑色真皮层;皮下组织和浅深筋膜进行性广泛性坏死液化，皮肤漂浮其上。触诊可有捻发音，局部穿刺可抽出恶臭脓性液体并混有气体。患者有浅表血管栓塞，感觉减退或消失［6］。患者最初可能仅出现一些前驱症状，如会阴生殖区不适、乏力、体温持续升高，继而局部红斑、肿胀，会阴生殖区或生殖器官触痛明显，随着皮肤及皮下组织的炎症加重和典型的皮肤坏死的出现，临床表现才变得清晰。因此多数患者早期临床表现不明显，并且容易误诊。若早期没有恰当及时的治疗，最终可导致多脏器功能衰竭，甚至死亡。在1篇包括1 726例患者的文献报道中，死亡率为16%，死亡的主要因素不是局部疾病的进展，而是严重的全身系统性病变，如脓毒血症、凝血障碍、急性肾衰和多脏器功能衰竭［7］。

3 诊断

诊断主要是建立在临床表现的基础上，结合必要的实验室检查，正确诊断依赖于临床医师对本病的认识，在出现以下症状和体征时，应高度怀疑NF的发生［8］:①与体征不相符的剧痛;②高张力性肿胀(硬性肿胀)，触诊时皮下组织坚硬，呈木质感;③肿胀边缘超过红斑;④皮损呈淡紫色改变;⑤皮肤感觉迟钝或缺失(可能由于肿胀的压迫或皮肤神经纤维的损害)。NF中晚期有一种特殊的恶臭是诊断该病可靠性依据。实验室检查:有意义的实验室检查结果包括血沉加快，白细胞增多、核左移，血气分析异常，肌酸激酶增高。细菌学检查对诊断和治疗具有重要意义，培养取材最好采自进展性病变的边缘组织和水疱液，做涂片检查，并分别行需氧菌和厌氧菌培养，并做药敏实验。超声检查能够在疾病的早期阶段发现软组织内存在充满气体的囊泡状改变，这是NF局部特征性表现。

应与以下疾病鉴别:①蜂窝组织炎:蜂窝织炎只累及皮下组织，筋膜正常，深部结构正常，大多数病例单用抗生素即可治愈。②梭状芽胞杆菌气性坏疽:侵及深部或污染伤口，其特点为肌肉迅速坏死，早期出现咿扎音，局部疼痛严重，全身中毒，伴中枢神经系统改变。③链球菌坏死:由β－溶血性链球菌感染。以皮肤坏死为主，不累及筋膜。早期局部皮肤红肿，继而变成暗红，出现水疱，内含血性浆液和细菌。皮肤坏死后呈干结、类似烧伤的焦痂。

4 治疗

NF是外科危急重症，其治疗原则是早期诊断，尽早清创，纠正休克及多器官损伤，应用大量有效抗生素和营养支持疗法。一经诊断明确，必须行广泛手术切开、彻底清创、引流，外科清创术是唯一可以提高NF患者存活率的有效治疗方法［9］。进行彻底清创时，在肛周及会阴部做多个梭形切口，做对口引流，但应尽可能保留正常的神经血管。充分切开皮下有潜行病变的皮肤及皮下组织，彻底清除坏死组织，伤口敞开引流，用双氧水或0.2%高锰酸钾溶液冲洗切口。一次手术很难达到彻底清创，文献报告中，清创次数大多需2次以上［10］，术后应勤换药和勤观察。术中如没发现明显的会阴部病因，应考虑腹部来源的感染，必要时需剖腹探查［11］，阴部皮肤、阴囊、和阴茎坏死组织必须去除，直至出现具有正常血供的存活组织为止。由于感染会沿着解剖学筋膜层蔓延，因此清创时要尽可能避免损伤正常筋膜层，防止感染蔓延到其他区域，尤其是当坏死仍然局限在腹膜后间隙而腹膜未被侵犯时。

充分的营养支持治疗是治疗本病的重要保证:对全身症状明显、病程长、出现全身消耗性表现者应及时给予支持和调整，纠正低蛋白血症、贫血及水电解质系紊乱。有条件的医院还可辅助行高压氧治疗［12］，可使病变易于局限。

应用广谱抗生素是治疗的重要辅助手段:早期抗生素治疗需广泛覆盖革兰阳性与阴性需氧菌及厌氧菌，有多种推荐的早期抗生素治疗方案，通常包括联合应用一种青霉素或头孢类抗生素，一种氨基糖甙类抗生素，及抗厌氧菌的克林霉素或甲硝唑，后再根据细菌培养及药敏结果对用药进行调整，但应该指出的是局部的清创处理是第一位的，而药物治疗则是辅助性的。治疗过程中必要时可输新鲜血浆、白蛋白，甚至全血。患者高热时可物理降温，退热药物应用，疼痛剧烈时可使用镇痛药物。其他治疗包括适当使用抗凝剂或改善微循环药物。免疫球蛋白的大量短期应用以提高机体的非特异性免疫功能，同时加强基础疾病和并发症的治疗。

5 预后

肛周坏死性筋膜炎主要的并发症包括呼吸衰竭、肾衰竭、败血性休克、贫血、感染性休克、多器官功能衰竭、肝衰竭、弥漫性血管内凝血、功能紊乱和死亡。其死亡率极高，因此应及早诊断及治疗，尽量避免并发症的发生。

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