成功抢救典型羊水栓塞1例

于合珍 史丽芳

（河南省安阳市第三人民医院妇产科，河南 安阳 455000）

成功抢救典型羊水栓塞1例

于合珍 史丽芳

（河南省安阳市第三人民医院妇产科，河南 安阳 455000）

羊水栓塞发病复杂，早期诊断，及时抢救，合理治疗，成功率高，后遗症少。

羊水栓塞；抢救方法

1 病例报告

患者30岁，住院号201112155，因孕38+6周，不规律宫缩2h于2011年10月10日02：10入院。既往体健，无肝肾及血液病病史，无哮喘及药物过敏史。月经规律，5/30d。末次月经2011年1月10日，预产期2011年10月17日。入院查体：T 36.8℃，P 86次/分，R 21次/分，BP 110/80mmHg，全身皮肤、黏膜无异常，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，全腹无压痛。产科检查：宫高35cm，腹围109cm，估计胎儿体质量4000g，胎方位LOA，胎心140次/分，胎头浅入盆，有不规律宫缩。内诊：宫口扩张0.5cm，颈管长1.0cm，软，中位，S-2.5，未破膜，骨、软产道无异常。入院时查彩超：双顶径9.8cm，单胎头位，羊水指数17.5cm，胎盘Ⅰ级，S/D2.3。血常规：Hb 121g/L、RBC 4.07 ×1012/L、WBC 10.38×109/L、N 66.7%、L 24.9%、PLT 307×109/L、HCT 0.35。尿常规、肝肾功能、凝血四项均正常。入院诊断：①孕4产1孕38+6周LOA先兆临产；②巨大儿？

入院2d后宫缩渐稀至无，于2011年10月14日08：50应孕妇要求进产房引产。宫颈评分6分，予米索前列醇片50µg置阴道后穹隆引产。当日14：50宫口扩张9cm，S-1，宫缩弱，予人工破膜促进产程进展，破膜后见羊水Ⅲ度污染。破膜半小时宫口开全，因胎头高，S-1，故加腹压促进胎头下降，于15：50孕妇精神差，面色稍青紫、烦躁，寒战，胎心86～110次/分，查宫口开全，LOA位，S+4，无产瘤。考虑胎儿窘迫，即吸氧，建静脉通路给5%碳酸氢钠200mL及缩宫素针2.5u+10%葡萄糖500mL，加强子宫收缩，准备胎头吸引助产。16：06孕妇突然出现呼吸困难、牙关紧闭、抽搐、昏迷、面色口唇青紫加重、躁动，16：08急行胎吸加腹压娩出一男活婴，1min阿氏评分1分，立即复苏，5min评1分，10min评分7分，转儿科，体质量3900g。产后静脉给缩宫素10u，5min胎盘完整娩出，子宫缩复佳，阴道持续大量流血，不凝，暗红色，血压测不到。考虑羊水栓塞（AFE），立即就地抢救，并呼叫相关科室人员参与抢救，建立锁骨下静脉、颈内静脉穿刺置管2路静脉通路，给止血药、镇静药、升压药、地塞米松20mg，输悬浮红细胞、血浆等，16：25气管插管成功并行气囊辅助呼吸。16：45抽血急查血常规：Hb 102g/L、PLT 471×109/L、HCT 0.322。凝血四项测不出，严重溶血。17：00已抢救近1h，患者仍昏迷，阴道持续流暗红色不凝血，经讨论及与家属沟通后决定行次全子宫切除术。术前插尿管导出酱油色尿约200mL，17：30～19：25在手术室全麻下行次全子宫切除术，术中见腹腔积血约100mL，离体标本见子宫峡部右侧有不完全纵裂口长约2cm，术中各创面渗血，放腹腔引流管一根，筋膜下、皮下橡皮引流条各1条，并加压包扎腹部刀口，术后带气管插管转入ICU。术后诊断：①孕4产2孕39+3周分娩；②羊水栓塞；③DIC；④子宫不全破裂；⑤产后出血；⑥休克；⑦胎儿窘迫；⑧新生儿窒息。入ICU后，患者仍昏迷状态、烦躁，皮肤、针孔处有瘀斑多处，血压低，多巴胺维持并再给地塞米松20mg静推，镇静、解痉、抗感染、扩血管、输红细胞悬液、全血、血浆，纠正DIC对症支持治疗。21：00化验血常规：Hb 49g/L、WBC 26.05×109/L、N 78.6%、L 13.0%、PLT 169×109/L、HCT 0.161。凝血四项因溶血测不出。肝肾功能异常：TBIL 28.8µmol/L、ALT 57.49U/L、BUN 5.13mmol/L、Cr 57.50µmol/L、D-二聚体7.8µg/L。21：30患者口腔有粉红色泡沫痰，双肺底可闻及少量湿啰音，测中心静脉压偏高，血压77/48mmHg，心率148次/分，术中术后尿量200mL。考虑心源性休克，心衰，血容量不足，予强心、利尿、扩容，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱后患者病情好转。术后每6h查血常规、凝血四项、肝肾功能，血小板渐降。至10月15日16：10血小板降至54×109/L，纤维蛋白原由测不出达1.91g/L，凝血酶原时间达25.6s，肌酐渐升高，10月21日达445mmol/L，BUN达26mmol/L。术后8d内每日有心内科、肾内科、呼吸科、血液科会诊，补充治疗方案。2011年10月11日13：00（即术后17h）开始行床旁血滤（即床旁股静脉穿刺置双腔导管血液净化+灌流治疗），至2011年10月22日每日一次，共8次。抗过敏药地塞米松40mg于2011年10月14日分2次静脉给药后，2011年10月15日开始用甲强龙200mg，ivgtt，一日2次，每日减量1/3应用至2011年10月20日，共6d。解痉药罂粟碱静脉60mg，一日2次，共4d，缓解气管痉挛状态药多索茶碱及保护肺泡药氨溴索用6d。抑制网状内皮系统、防止凝血机制破坏药人丙种球蛋白静脉25g，每日一次，用3d。止血药用3d。产后共输悬浮红细胞22U，全血400mL，血浆6200mL。期间血氧饱和度曾低于84%，呼吸机给氧。2011年11月2日各项检查指标基本正常，痊愈出院。术后2年随访检查无异常。

2 讨 论

羊水栓塞（AFE）又称妊娠过敏样综合征，系指在分娩过程中羊水进入母体循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状综合征。病死率高达70%～80%，发生时间在产时或产后很短时间内，顺产或剖宫产后48h、羊膜腔穿刺、胎盘娩出及早中期流产时。

最近有研究表明：正常孕妇血中可找到鳞状上皮细胞和其他羊水成分，故血涂片查找到羊水成分不特异。国外多主张依据AFE的典型症状和体征，尤其是注意对以凝血功能障碍为首发症状的不典型AFE的诊断，通过排除其他原因而确诊[1]。

通过该病例我们总结如下：①尽早诊断：该病例患者出现AFE典型症状，继之DIC表现（如产后阴道流不凝血、血尿、血小板开始不低于100×109/L，但进行性下降至54×109/L，纤维蛋白原低至测不出，D-二聚体＞0.59ug/L。）急性肾衰表现（肌酐、尿素氮明显升高），故AFE诊断成立。我们在出现羊水栓塞前驱症状时未意识到，当出现典型症状及阴道流不凝血且子宫收缩好时及时诊断。不足之处在于因忙于抢救未抽血查血涂片中羊水成分。②尽早抢救：迅速气管插管正压给氧，纠正早期缺氧是抢救成功的关键之首，其次是应用糖皮质激素抗过敏，如果子宫出血不止则果断切除子宫，去除病因，阻断羊水继续进入母体，为以后治疗赢得机会。③处理DIC问题：羊水中含有丰富的凝血活酶，进入母血可引起DIC，呈暂时性高凝状态，仅10min消耗大量凝血因子，血中纤维蛋白原下降，同时羊水中含有纤溶激活酶，激活纤溶系统，使高凝迅速转为纤溶状态，血液不凝，表现为产后严重出血。因高凝期很短故肝素应用时间不宜把握。本例大量出血不凝时才意识到，为预防肝素导致出血倾向，我们未用。但DIC时输红细胞与血浆比例应按1∶1，因新鲜冰冻血浆中有多种凝血因子及纤维蛋白原，且同时应用丙种球蛋白，可抑制网状内皮系统激活，利于DIC抢救成功。④羊水栓塞为过敏反应，体内有多种炎性介质，用药又多，加重肾脏负担，尽早采用床旁血滤，及时滤除血液中羊水成分及炎性介质、大量药物代谢产物及毒素，缓解心肾肺脑的水负荷，防止多脏器功能衰竭，为后续治疗赢得机会。本例术后17h实施血滤，8次治疗后肾功能完全恢复，无后遗症。亦有文献报道[2]。⑤多科室相互协作是抢救成功的必备条件，AFE发作凶险，病情复杂，多合并多脏器损伤，多个科室协助专业治疗，才能提高抢救成功率，减少并发症及后遗症。⑥发生羊水栓塞三个必须要素：a.羊膜腔压力增高；b.开放性血窦；c.胎膜破裂。共存时才会发作。本例胎儿较大，宫颈条件差，米索前列醇引产，在破膜后加腹压，可能是发生羊水栓塞的不利因素。临床上，我们应尽量避免人为造成上述三要素共存，而造成羊水栓塞。

[1] 张小勤.羊水栓塞14例临床诊治结果分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(5):384-385.

[2] 陈素玉,张秀英,陈玲,等.成功抢救晚孕产前羊水栓塞1例[J].实用妇产科杂志,2009,25(8):500-501.

R714.46+8

B

1671-8194（2013）29-0197-02