外固定支架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折

陈凤华 王 忠

（泰州市中医院骨科，江苏 泰州 225300）

外固定支架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折

陈凤华 王 忠

（泰州市中医院骨科，江苏 泰州 225300）

目的 探讨外固定支架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折的临床疗效。方法 自2006年10月至2011年3月采用外固定支架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折23例。结果 本组23例，随访8～24个月，平均15个月。所有骨折均愈合，愈合时间3～8个月，平均约4.5个月。参照Mazur评分标准：优8例，良11例，可3例，差1例，总体优良率82.6%。结论 外固定支架结合有限内固定是目前治疗高能量Pilon骨折的一种较为理想的方法。

外固定支架；有限内固定；Pilon骨折

Pilon骨折是累及胫骨远端关节面和干骺端的骨折，其特征是胫骨远端、干骺端不同程度的嵌插，关节软骨损伤及关节面不平整，常合并腓骨骨折。其发生率约占下肢骨折的1%及胫骨骨折的3%～10%。此类骨折多由交通事故伤、高处坠落伤等高能量损伤所致，骨折粉碎严重，常伴有严重的软组织损伤，临床处理棘手，并发症较多，仍属于当今骨科治疗的难题。自2006年10月至2011年3月我院采用外固定支架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折23例，取得了较为满意的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例中，男18例，女5例，年龄22～75岁，平均47.5岁；其中开放性骨折6例，闭合性骨折17例；致伤原因：交通事故伤13例，高处坠落伤4例，重物砸伤6例。按Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型13例。其中20例合并腓骨骨折，本组病例手术时间为伤后2h～14d。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉或全身麻醉，大腿应用气囊止血带止血（压力300mmHg），开放性骨折行彻底清创，合并腓骨骨折先固定腓骨，取小腿下段后外侧切口，用重建钢板固定，恢复腓骨对位及肢体长度。然后在C臂X光机透视下于跟骨、距骨内侧各钻入1枚固定螺钉，再于胫骨骨折近端内侧钻入2枚固定螺钉，安置外固定支架，先利用外固定支架牵引力，使骨折间接复位同时将踝关节间隙撑开；取胫前内侧切口，直视下对骨折进行撬拔复位，恢复胫骨远端关节面平整，对较大碎骨块用克氏针或拉力螺丝钉固定，术中尽量少剥离软组织，以减少对血运的破坏，对于骨折复位后有较大骨缺损者，取自体髂骨移植，C臂X线光机透视骨折复位满意后拧紧外固定支架，并将踝关节固定于功能位。术中注意胫骨切口与腓骨切口之间的皮肤宽度不能＜7cm，伴有皮肤缺损者，可利用转移皮瓣或植皮修复，关节面损伤严重者可予以关节腔内注入施沛特。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，外固定支架钉道处每日滴注75%酒精2～3次，使用抗生素感染，同时使用脱水消肿药物，术后第1天摄片复查，第2天起鼓励患者进行患足趾及膝关节的屈伸功能锻炼。根据患者骨折的粉碎情况及术中固定的牢固程度，于术后4周左右松开外固定支架关节锁扣，让患者进行踝关节的主动背伸和跖屈活动。术后每月摄片复查，7～9周后根据骨折愈合情况决定是否下地负重。一般在术后3～4个月骨折愈合后拆除外固定支架，必要时可继续使用支具保护4周。

2 结 果

2.1 疗效评价标准

按照Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统进行评估。评价标准为，优：＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

2.2 疗效评价结果

本组23例，随访8～24个月，平均15个月。所有骨折均愈合，愈合时间3～8个月，平均约4.5个月。2例开放性骨折术后发生胫骨远端皮肤坏死，通过二次手术转移皮瓣修复；另发生伤口感染1例，经换药后愈合，其余伤口均一期愈合；4例发生外固定支架钉道渗液，拆除支架后钉道自行愈合；1例患者术后6周出现骨折成角移位，通过调整外固定支架后骨折愈合，无1例发生骨髓炎、外固定支架螺钉松动及断裂等。参照上述评价标准：优8例，良11例，可3例，差1例，总体优良率82.6%。

3 讨 论

Pilon骨折是累及胫骨远端关节面和干骺端的骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织损伤。关于Pilon骨折的分型，目前临床最常用为Ruedi-Allgower分型，根据关节面粉碎程度及移位将其分为三型：Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折。低能量损伤，主要见于下肢的扭转暴力，这种损伤关节面破坏较轻，预后良好，一般属于Ruedi-Allgower分型的Ⅰ型；高能量损伤多见于从高处坠落或交通事故伤，常导致关节面的分离、干骺端粉碎性骨折以及软组织的严重损伤，属于Ruedi-Allgower分型的Ⅱ型及Ⅲ型。

骨折的治疗效果取决于原始损伤的程度、复位的质量和固定的稳定性[1]。20世纪70年代Ruedi倡导Pilon骨折的治疗原则，包括腓骨长度的恢复和解剖复位，胫骨远端关节面的解剖复位，干骺端骨缺损用松质骨植骨，胫骨支持钢板内固定及踝关节的早期活动。此方法用于低能量损伤引起的Pilon骨折疗效确切，但对高能量损伤导致的Pilon骨折，其皮肤坏死、深部感染及骨不连等并发症的发生率高达37%～62%，总体优良率不足50%[2]。因此Wyrsch等[3]认为上述治疗原则不适用于高能量损伤引起的严重粉碎或开放性骨折，倡导外固定支架结合有限切开复位内固定的治疗手段。

陆军等[4]在Pilon骨折的治疗中指出软组织损伤不仅是造成治疗困难的原因，也是影响疗效的一个主要因素。如果不考虑局部软组织的条件，草率进行手术治疗，可能会造成灾难性的后果，发生切口感染及皮肤坏死等严重并发症。故在手术时机的选择上应该慎重，笔者认为，对于开放性骨折应急诊行清创+外固定支架联合有限内固定治疗；对于闭合性骨折伤后6～8h内肿胀不明显者亦可早期行手术治疗；对于肿胀明显者，入院后可先行跟骨牵引，抬高患肢，局部冰敷，积极行脱水消肿治疗，待肿胀基本消退及皮肤张力性水泡愈合（伤后10～14d）再行手术。

Pilon骨折的治疗方法有保守治疗及手术治疗。传统的治疗方法中，手法整复外固定难以维持骨折的对位对线及肢体长度，不能达到骨折解剖复位；持续跟骨牵引虽对局部血液供应干扰小，但对骨折移位、关节面复位亦较差，且需长期卧床，易引起褥疮、关节强直等并发症；如采用切开复位内固定治疗，胫骨下段内侧放置三叶草型钢板或前侧放置解剖型钢板，难以有效固定粉碎的关节面，且手术需广泛剥离软组织，常造成切口闭合困难，若强行闭合切口，则极易出现切口皮肤坏死、感染、内固定物外露及骨髓炎等一系列并发症，严重者甚至需要截肢。使用外固定支架结合有限内固定治疗能有效平衡骨折与损伤软组织之间的矛盾，该方法有如下优点：①手术采用有限切开复位内固定，减少了软组织的剥离范围，对骨折处血供的破坏少，有利于骨折愈合；②外固定支架具有独特的牵开作用，在牵开过程中，利用肌键、韧带及周围软组织的复位作用，使粉碎骨折更好地复位；③外固定支架固定使骨折复位后踝关节间隙恢复正常，可有效防止关节囊及周围软组织挛缩，有利于后期踝关节功能恢复；④有限内固定的应用可有效避免局部内容物过多而造成的切口张力大及切口闭合困难；⑤外固定支架固定牢靠，患者可早起进行相邻关节活动，可有效防止关节强直、肌肉萎缩等骨折并发症；⑥术后可以通过调整外固定支架纠正骨折移位；⑦对于开放性骨折外固定支架固定便于创口的换药及护理。

手术前除常规检查外，影像学检查应包括胫腓骨正侧位及斜位X线片，骨折粉碎严重时行CT扫描+三维重建成像，以更好的显示各骨折块之间的位置关系以及骨折移位情况，便于制定手术方案。手术中腓骨的固定在有效恢复肢体长度的同时亦能增强胫骨骨折断端的稳定性，谷贵山等[5]通过150例胫腓骨粉碎性骨折的远期随访，认为腓骨复位不良，特别是断端发生短缩时，外踝上移，踝穴增宽，距骨发生外移，胫骨与距骨接触面减少，导致关节不稳，引起踝关节创伤性关节炎。因此在胫骨远端骨折的治疗中，腓骨切开复位内固定非常重要，它能有效维持踝穴的稳定性，减少术后踝关节创伤性关节炎的形成。手术中关节面重建质量是骨折治疗预后的关键，对于Ⅲ型骨折在术中可利用腓骨、胫骨及韧带等周围组织作为复位参照标记，关节面的重建按照由外向内、由后向前的顺序进行。胫骨远端前外侧的Chaput结节通常有胫腓前韧带附着，可将之作为复位的关键骨块，先将此结节复位，然后将所有后外侧及后侧骨块复位至该结节，再将其余骨块包括塌陷关节面复位，用克氏针临时固定，术中使用C臂X光机透视，恢复胫骨远端关节面的平整。Ⅲ型骨折关节面复位后多有明显骨缺损，可采用自体髂骨移植，增加复位后骨折断端的稳定性，促进骨折愈合。

总之，外固定支架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折具有手术创伤小、骨折愈合率高、术后功能恢复良好等优点，是目前治疗高能量Pilon骨折的一种较为理想的方法。

[1] 彭阿钦,潘进社,宋连新.切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].骨与关节损伤杂志,2002,21(7):403.

[2] McFerran MA,Smith SW,Boulas HJ,et a1.Complications encountered in the treatment of pilon fractures[J].J Orthop Traum,1992,6(2):195-200.

[3] Wyrsch B,Mcferran MA,Mcandres M,et a1.Operative treatment of fractures of the tibia plafond.A randmozized prospective study[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(11):1646-1657.

[4] 陆军,陈辉,李永刚,等.延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华骨科杂志,2004,24(1):40.

[5] 谷贵山,徐莘香,严永吉,等.骨折后腓骨长度的恢复与踝关节创伤性关节炎的关系[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(4):288-289.

R683

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1671-8194（2013）29-0059-02