管状胃在食管癌切除术中的临床应用

王和金 李一杰 焦鹏辉 邵全印

食管癌是消化道常见的肿瘤之一，治疗食管癌的首选方式是手术切除，由于食管特殊的解剖位置和组织结构，食管癌切除术后常需用其他器官来重建食管，临床上食管癌切除后食管重建传统采用胃、空肠、结肠代替食管，最常用胃重建消化道。手术方式为经左胸行中下段食管癌切除术或经右胸上腹及左颈部三切口行中上段食管癌切除术，术后移植胃几乎全部上提至胸腔。术后扩张胸胃多影响心、肺功能。食管癌切除术后易发生吻合口瘘及狭窄、胸胃综合征及反流性食管炎等并发症，影响患者术后恢复及生活质量。随着食管癌手术的发展，术后食管癌患者生存质量受到临床关注，即采用合理手术方式尽量术后提高患者生存质量[1]。近年来食管癌手术多采用管状胃成形术，管状胃成形术更符合食管的解剖特点及人的生理状况，改善了患者术后的生活质量。本院2010年2月-2012年11月对52例食管癌患者采用胃管状成形食管癌切除，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者52例，男46例（88.5%），女6例（11.5%）。年龄38～69岁，平均53.5岁。主动脉弓以下水平病变44例（84.6%），主动脉弓或以上水平病变8例（15.4%）。其中左侧开胸手术49例（94.2%）；右侧开胸，三切口颈部吻合术3例（5.7%），胸胃均位于食管床。患者术前均行电子纤维食管胃镜检查及病理活检明确诊断。术前行颅脑CT、胸部CT、腹部超声及上消化道钡餐透视检查， 了解肿瘤范围和局部浸润程度及有无远处转移，排除T4期病例。病理学类型： 鳞状细胞癌48例（92.3%），腺癌3例（5.7%），腺鳞癌1例（1.9%）。分期： Ⅰ期 2例（3.8%），Ⅱa期 3例（5.7%），Ⅱb期 15例（28.8%），Ⅲ期32例（61.5%）。术后分期（TNM分期第6版）Ⅰ期1例（1.9%），Ⅱ a期2例（3.8%），Ⅱb期13例（25.0%），Ⅲ期36例（69.2%）。

1.2 手术方法 常规游离食管并清扫淋巴结，切断胃网膜左动脉、胃短动脉和胃右动脉近端的2～3支， 保留其余的胃右动脉分支，保留胃网膜右动脉及静脉，切断大网膜，用一次性线型切割缝合器于胃小弯胃角处距幽门2、3 cm处垂直切开小弯侧胃体约3 cm，沿小弯侧依次用一次性使用线型切割缝合器向近端切割，切除部分胃小弯组织及贲门，保留胃底部，缝合浆肌层包埋切缘。使大弯侧制成一与食管直径相近的管状胃，内径约3～4 cm、长度约15～20 cm。颈部沿胸锁乳突肌内侧缘切开皮肤，游离颈部食管，将做成的管状胃通过食管床牵至颈部，切断颈部食管，胃部另做一切口，行食管胃端侧吻合。胸内吻合术中行食管胃端侧吻合。胸内吻合均采用吻合器端侧吻合，颈部吻合采用手工吻合或吻合器端侧吻合。将胃管置入胃腔内。

2 结果

本组患者52例，均治愈出院。住院时间9～27 d，平均11.5 d。术后无胸胃瘘， 颈部吻合口瘘2例（3.8%）， 经伤口换药引流及营养支持治疗后治愈出院。吻合口狭窄2例（3.8%），无胸胃综合征、返流性食管炎及严重肺部感染等并发症的发生。术后病理示食管两端切缘无癌残留。术后随访3～24个月，3例患者术后2年内死亡，其余患者均存活良好，无胸胃综合征、返流性食管炎，2例吻合口轻度狭窄。

3 讨论

食管切除后代食管器官有多种选择，临床上食管癌切除后食管重建传统采用胃、空肠、结肠代替食管，以胃的应用较多。但这些操作创伤大，手术并发症多。常规胃代食管后，移植胃几乎全部上徙 置于胸腔，由于胃潴留及胃腔扩张，影响患者术后呼吸功能，并且易出现胃酸返流等问题，影响患者生活质量[2]。与传统的术后生存率、死亡率等基本指标相比， 患者术后的生活质量近年来也被越来越多地认为是一项反映肿瘤外科治疗效果的重要指标[3]。近年来国内外胸外科医师已逐渐采用管状胃[4]。胃管状成形术预防或明显减少了食管癌切除后手术并发症的发生，提高了患者术后的生活质量。

食管癌术后吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一。颈部吻合口瘘的发生率要明显高于胸内吻合，文献报道，颈部吻合口瘘的发生率为11.9%～25.0%[5]。不仅增加了患者痛苦及住院时间和费用，更因长期消耗及感染，死亡率极高。食管癌术后吻合口瘘原因很多，吻合口张力和血液供应是影响食管癌术后吻合口愈合的重要因素。管状胃的应用使这一问题得以大大改善。其原因有以下几个方面：（1）供应管状胃的血管主要是胃网膜右动脉和胃右动脉，60%的血供来自为胃网膜右动脉及其分支血管，带着胃网膜血管的管状胃能增加近端胃的血管形成。将胃做成管形后单位面积内切口增多，但并不影响吻合口的愈合。实践证明以胃网膜右动脉可以提供管状胃充足的血供。（2）切除了小弯侧和贲门部胃组织，使原来供应这一区域的血液进行重新分配，使大弯侧胃组织血流明显增加。（3）有资料证实管状胃可以使残胃延长3～8 cm[6]， 残胃延长可以使胃上提时的张力明显减小，胸胃的无张力状态可以使胃壁的血液供应更好，促进吻合口的愈合。（4）根据资料报道，多数的胸胃瘘发生在胃底和胃小弯侧[7]，管状胃因切除了部分胃底和胃小弯，可有效预防和减少胸胃瘘和吻合口瘘。胃管状成形后，上纵隔和胸 廓入口对管状胃的嵌压减轻，保护了胃黏膜下的血运，保障了吻合口的顺利愈合。（5）胃管状成形后，上纵隔和胸 廓入口对管状胃的嵌压减轻，保护了胃黏膜下的血运，保障了吻合口的顺利愈合。同时，食管癌术后吻合口瘘的减少，在一定程度上也减少吻合口狭窄的发生。

食管癌管状胃成形术便于手术后观察胸腔内、肺内的病情变化，可以及时发现胸腔积液和肺部感染。传统食管癌手术，术后易导致急性胃扩张，胃扩张后会占据较大的胸腔空间，易造成胸腔粘连和胸腔闭式引流管引流不畅，胸腔积液和肺部感染不容易被发现。管状胃由于容积小，且大部分局限于纵隔内，便于对食管癌术后患者胸腔和肺部情况观察，以便做出及时有效的处理。

胸胃综合征是食管癌术后又一主要并发症。患者常常会有胸闷、气急、饱胀、胸部压迫感等不适发生。这是因为传统术式中采用全胃代食管，尤其未缩胃者，胃的容积大，储存食物较多，由于食物的重力作用，再加上食管裂孔对胃排空的限制，胃迷走神经切断胃蠕动能力下降，造成胃过度扩张，而引起患者胸闷、气急、饱胀、胸部压迫感等症状。食管癌管状胃成形术后，管状胃对纵隔内结构的压迫减轻。并且管状胃仅仅作为连接食管与肠道之间的食物通道，其上部呈管壮，下部分宽，形态接近与原食管和胃，食物通过顺利，排空好，能够有效的减少食物在胸胃中潴留，减少胸胃综合征发生[8]。管状胃占位效应减小，管状胃对呼吸、循环功能影响小[9]，胸胃症状可以明显改善。

胃管状成形术后，由于胃的容积减小， 且局限于纵隔内，且较多地切除了胃小弯侧有功能的胃壁细胞，直接减少了壁细胞的数量，使管状胃残胃分泌胃酸明显减少，胃的排空顺畅，患者术后反酸、烧心及反流症状减轻。

制作管状胃的要点是术式上强调在游离胃时注意保留胃的血管弓完整[10]，以保证管状胃有效的血液供应。胃小弯侧经一次性直线切割闭合器处理后，边缘长且血管离断，应检查闭合缘是否牢靠，注意严密止血，间断缝合浆肌层包埋闭合缘。管状胃上提时勿使用暴力，勿扭转成角。

临床实践证明， 胃管状成形术具有较大的优越性，手术操作简单方便， 容易掌握，接近生理解剖，能有效减少或预防各种食管癌术后并发症，提高患者术后生活质量，提高食管癌的根治水平，值得在临床上大力推广应用。

[1]杨丹宁，张光远，李鸿雁.全机械化吻合管状胃成形在食管癌切除术中的应用[J]. 现代医学，2011，37（5）： 353-354.

[2]沈祯云，王可毅，宋金涛，等.应用直线型缝合器行食管胃侧侧吻合术[J].中国现代手术学杂志，2009，13（6）：434-438.

[3]Rice T W， Rnsch V W， Apperson-Hansen C，et al.Worldwide esophageal cancer collaboration[J]. Diseases of the Esophagus， 2009 ， 22（1）： l-8.

[4]车嘉铭，项捷，陈凯，等.管状胃在食管、贲门癌手术中的临床应用[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（2）：96-98.

[5]方文涛，陈文虎，范利民，等.食管癌切除术后不同重建途径吻合口瘘的原闻及预防[J]. 中华胃肠外科杂志，2005，8（3）：217-219.

[6]张灿斌，李间，郑健，等.管胃成形术在食管重建中的可行性研究[J].河南科技大学学报（医学版），2005， 23（3）：175-179.

[7]杨为贵， 黄杰，蔡艳丽，等. 食管胃吻合后胸胃瘘的外科治疗[J].中国现代医学杂志，2006，16（19）：2934-2937.

[8]王海东，杨康，廖克龙. 管状胃食管吻合术对食管癌患者术后生活质量影响的临床研究 [J]. 重庆医学， 201l， 10（12） ： 1162-1163.

[9]李勇，施巩宁，马红冰，等. 管状胃对食管癌术后围术期呼吸功能的影响[J]. 临床医学杂志，2010， 30（5）：61-62.

[10]李辉. 管状胃技术在食管重建中的应用[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（2）：2.